Modul Kuliah Rekam Medis

icd-o-5Unduh

icd-9-cm-6Unduh

icd-10-5Unduh

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Salah satu  fungsi  yang  paling penting dari sebuah rumah sakit adalah menyediakan  perawatan  berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit  bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian masyarakat  yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau  informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

1. Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah pengelolaan system rekam medis 1 yang diberikan dosen pengasuh, juga guna membahas lebih dalam mengenai materi yang telah disampaikan, tetutama dalam hal kegunaan dari adanya rekam medis.

 

BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Rekam Medis
2. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
3. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
4. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat  jalan dan pelayanan di unit gawaat darurat (Brotowasisto, 2003).
6. Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat (IGD) (Depkes RI,1997).

1. Kegiatan Rekam Medis

      Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

• Pencataan

Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas perekam medis.

Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.

• Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.

• Pengelolaan data

Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan.

Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun eksren.

1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis perlu diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu ALFRED AIR (Adninisration, Legal, Financial, Riset, Education, Dokumentation, Akurat, Informatif, Responsibility).

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI,1997;7).

Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek :

1. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :

1. Kegunaan Primer Rekam Medis
2. Bagi Pasien

• Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
• Bukti pelayanan
• Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko
• Mengetahui biaya pelayanan

1. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

• Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
• Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)
• Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
• Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
• Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
• Mendokumentasi faktor risiko pasien
• Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
• Menghasilkan rencana pelayanan
• Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
• Sarana pengingat para klinis
• Menunjang pelayanan pasien
• Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

1. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

• Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya
• Menganalisa kegawatan penyakit
• Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
• Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi)
• Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

1. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

• Alokasi sumber
• Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
• Menilai beban kerja
• Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

1. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

• Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan
• Menetapkan biaya yang harus dibayar
• Mengajukan klaim asuransi
• Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
• Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan)
• Menangani pengeluaran
• Melaporkan pengeluaran
• Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
3. Edukasi

• Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
• Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
• Bahan pengajaran

1. Peraturan (regulasi)

• Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
• Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
• Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
• Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
• Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

1. Riset

• Mengembangkan produk baru
• Melaksanakan riset klinis
• Menilai teknologi
• Studi keluaran pasien
• Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
• Mengidentifikasi populasi yang berisiko
• mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)
• Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

1. Pengambilan Kebijakan

• Mengalokasikan sumber sumber
• Melaksanakan rencana startegis
• Memonitor kesehatan masyarakat

1. Industri

• Melaksanakan riset dan pengembangan
• Merencanakan strategi pemasaran

1. Syarat Rekam Medis yang Berguna

Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus memenihi syarat-syarat seperti yang diungkapkan Sujudi,(2000)                                                         “pendokumentasian informasi medis seorang patien termasuk pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”

Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:

• Lengkap meliputi:
• Infotmasi yang cukup mengenai pasien
• Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan
• Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
• Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif
• Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain tidak dapat terpisahkan.

1. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

     Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut :

1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan.
3. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran negara 2803.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit, diamana antara lain di sebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :

• Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.
• Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain disebutkan bahwa dimana salah satu sub bagian adalah Perekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008; tentang Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 MENKES / PER /XII /2005 tentang Pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKES / PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan Struktur Organisasidan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
4. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor 78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.

BAB III

PENUTUP

A,   kesimpulan

Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system penyelenggaraan rekam medis yang berguna untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan yang jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa dokumen saja.

Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era sekarang sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat kesehatan masyarakat.

 

Daftar Pustaka

PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis