Contoh Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,tetapi dalam bentuk yang primitive sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman mesir kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijakan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).

Imhotep adalah dokter yang pertama yang menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati seebagai Imedikal demigod Ikedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang kebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, sehingga kemudian dinamakan :Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academy of Medikine, USA.

Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog erman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai symbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di Kota Epidaurus (Secred Grove) atau diseebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang vermat dan sampai kini dianggap benar.Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalampengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di Kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluhdarah) dan dalam salah satu buku karangannya ia.Menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal.Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hospitaliadalam bahasa latin (Hoper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi.Bangsa Hibrani termasuk penciptaan dan Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan hygiene seperti: efek meenyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan daan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman isam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865-925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Mealsles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakana alcohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan suber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinik yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medikal record managemen.Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahu 1667 rumah sakit ini mempelopori pendidikan perpustakaan kedokteran.Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat di tahun1137 masih ada.Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.Rumah sakit ini kmengeluarkan buku bernama Book of foundation yang berisis riwayat dari 28 penyakit.ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha-usahanya yang telah dijalankan.

Adreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554, adalah seorang kebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang criminal dengan cara mencuru mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatholik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan anatomi yang sangat bermanfaat.Ia juga selalu membuat rekam medis atas seegala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan namaFabrica (1543). Kemudian ia menjadi professor di University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yng bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggungjawab atas seegala catatan rekam medisnya.Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661.Ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpi (1752).Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpaa.

Taun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Bostton dibuka Memiliki rekam medis dan catalog lengkap.Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien yang dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai megerjakan penelitian catalog pasien. Tahun 1895-1867 Ny. GRECE Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of record librarian of North America.Ia adalah ahli medikal record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di Negara-negara barat.

Tahun 1992 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.Tahun 1905 bebrpa buah pikiran dokter diberikn untuk perbaikan rekam medis.Tahun 1905 bebrap buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan merika dalam rapat tahunn American Medikal Association ke 56 membacakan naskahnya:

“aclinical chart for the record of patien in small hospital” yang kemudin diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentng pentingnya pasien maupun bgi pihaak rumah sakit.

Berikut ini adalah perkembangan selanjutny :

Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
Tahun 1955 berkembng menjdi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan
Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis
Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia Internasioal sudah menyadari bagaimana pentingny tulisan-tulisn serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebik-baiknya dan catatan medis inilah yng kita namakn dengan rekm medis.

Semenjak masa kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatn, hanya saja msih belum dilaksanakan dengan penataan yang baik, atau mengikuti sistem yng benr, penataan msih tergantung pada selera pimpinan msing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarknny perturan pemerintah no. 10 taahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termsuk berkas rekam medis.Kemudian padda tahun 1972 dengan Surt Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034/Birhup/1972, ada kejelasn bagi rumah sakit menyngkut kewajiban untuk menyelenggarkan medikal record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa gunamenunjang terselenggarnya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:

Mempunyai dan merawat statistic up to date
Membuat medikal record yang berdasrakan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka degang berlakunya permenkes No 749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medikal record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tekhnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh direktur Jendral sesuai dengan bidang tugas masng-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jendral Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medikal Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan pelayanan maupun IPTEk dilakuka penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

Tujuan Pedoman

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RUMAH SAKIT X akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang merupakan faktor yang di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usahamenegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

Sebagai alat komunkasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seoarang pasien.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualiatas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Unit Rekam Medis RUMAH SAKIT X meliputi pengelolaan rekam medis, pengelolaan laporan dan SIRS dan pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan IGD.

Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yangdilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan, sehingga dapat dipertanggunngjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemerikassan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan medis lainnya yang diberikan kepada pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administratif, Legal, Financial, Riset, Edukasi, Dokume, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

Pengertian Rekam Medis

Membahasa pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien”.“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai mana yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam mentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medislainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimuai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaanpeminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

Batasan Operasional
Pengelola Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RUMAH SAKIT X terdiri dari pendaftaran, assembling, koding, indeksing, penyimpanan rekam medis dan pelaporan rekam medis.

Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose, segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baikyang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Pendaftaran

Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.

Pengarsipan

Adalah tempat pengarsipan pasien rawat jalan dan rawat inap.

Tracer

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang dipinjam.

ICD X

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnose penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

ICD IXCM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Procedure, digunakan untuk mengkode tindakan pasien rawat jalan maupun rawat inap.

Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembai rekam medis pasien yang akan berobat.

Landasan Hukum

Unit Rekam Medis di RUMAH SAKIT X adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan:

Undang-undang No 36 Tahun 2014 Pasal 11 tentang Tenaga Kesehatan.
Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
Surat keputusan Menkes RI No. 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistic yang yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana diharapkan.
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medissebagai landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis
Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor: 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang petunjuk pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Unit rekam medis RUMAH SAKIT X memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut:

Setiap pasien RUMAH SAKIT X memiliki satu nomor rekam medis.
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.
Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
Kegiatan pelayanan medik dilaksanakan dengan membuat sensus harian
Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
Setiap pasien yang masuk ke RUMAH SAKIT X diregistrasi melalui bagian pendaftaran.
Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman.
Ka. Instalasi Rawat Inap bertanggungjawab atas kembalinya berkas rekam medis rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2×24 jam
Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibakan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang telah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama lengkap.
Penanggung jawab rekam medis bertanggungjawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis
Berkas rekam medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Instalasi rekam medis bertanggungjawab atas pelaporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan
Instalasi rekam medis bertanggungjawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum No. 269/MENKES/PER/III/2008 yaitu:

Rekam medis tidak ditulis dengan pensil
Tidak ada penghapusan
Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
Tulisan jelas, terbaca
Ada tanda tangan dan nama petugas
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
Ada lembar persetujuan tindakan

Dan sesuai dengan No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RUMAH SAKIT X adalah:

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR
Dokter umum yang merawat pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR
Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya
Dalam hal dokter keluar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR

Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjannya. Dilain pihak pasien sering memaksa membawa/ membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis oleh rumah sakit.Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.Jadi bukti dokumentasi tersebutadalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien.Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instalasi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencucian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para petugas pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegarisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggujawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah “ Bagi siapa rekam medis dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan observasi atau wawancara dengan pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit seorang pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lainyang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu.Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “ Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oelh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksudkan dalam pasal 1 ialah:

Tenaga Kesehatan menurut pasal 11 Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan & orang lain ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MenKes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Persetujuan tindakan kedokteran/informed consent adalah:

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Tindakan kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, teurapeutik atau rehabiliatatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien mendapatkan pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengbatan.Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut kepada pasien.

Di RUMAH SAKIT X hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukanan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:

Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengeboatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Persetujuan secara tak langsung

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

Disaat pasien akan dirawat : penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penandatanagnan persetujaun di sini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostic, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukanya suatu tindakan medis di luar prosedur a. diatas misalnya pembedahan.

Ini sesuai dengan PERMENKES No. 290/Men.Kes/Per/III/2008 pada pasal 3 ayat 1 bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak member persetujuan.

Dan pada pasal 7 ayat 1 disebutkan penjelasan mengenai tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukanya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir san menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetuuan kepada suami/isteri pasien, apabila tindakan yang akan dilakukan dapat mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam hal persetujaun ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana di dalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien.
Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainyaharus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di dalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenazah maka dalam perkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggungjawab untuk menandatangani formulary atau keterangan adopsi.Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adnya pernyataan resmi secara tertulis dari pihakn menerima.Dalam hal mana seorang anak tidak diambil keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh Negara.Segalakorespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaanya.Pihak instalasi rekam medis harus mendapat jaminan bahwa berkasnya telah lengkap.Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari perkas pencatatan pasien maka kepala instalasi rekam medis dapat mengambil kebijakan tersebut dan member kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci aman.

Pemberi informasi kepada orang/badan yang mendapat kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarga, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakitlain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintah dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijsanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga /memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa haltersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan member surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerinth seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah: “surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatagani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengeobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar kliam asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh inforemasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaranmasyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisisna oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk di rawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.Peratuan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalsi rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoaman kecuali jikan ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah:

Setiap rekam medis yang berisi data medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya dan mewakilinya.
Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan instalasi rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaanya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalanya kehendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rmah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala instalsi rekam medsi, yang akan bermusyawarah dengan pimpinann rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpnan rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah)
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien(walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal olehOrang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari ruamh sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka
Dokter-dokter dari laur rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh inforamasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Rekam Medis tidak boleh diambi dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan.
Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis asli tersebut kembali.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepansatu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik, bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis dipergunakan.Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap.Materi yang buka bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis dminta untuk keperluan pengadilan, keuali jika diminta.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDm, yaitu prosees mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan seejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X adalah sebagai berikut:

Table Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RUMAH SAKIT X

KAB. LEGOK HANGSEUR

Nama Jabatan	Kualifikasi Formal & Informal	Tenaga yang dibutuhkan
Ka. Unit Rekam Medis	DIII Rekam Medis (menguasai Rekam Medis, Menguasai ICD 10 dan ICD IX + pelatihan + pelaporan RS + pengalaman kerja min. 5 tahun dibagian Rekam Medis)	1
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan	DIII Rekam Medis (pengalaman min. 2 tahun dibagian rekam medis + pelatihan Costumer Service)	1
Koordinator Pelayanan Rawat Inap	DIII Rekam Medis (pengalaman min. 2 tahun di Bagian Rekam medis + pelatihan costumer service)	1
Staf Pengelola Pelaporan dan SIRS	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Costumer Service	1
Staf Pengelola Pendaftaran	DIII Rekam Medis /SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)	6
Staf Pengelola Penyimpanan dan distribusi	DIII Rekam Medis / SLTA	6
Staf Pengelolaan Surat Keterangan Medis dan Mediko Legal	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1
Staf Pengelola Pengkodean dan Pengindeksan	DIII Rekam Medis (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD	10
Staf Pengelola Analisa dan Assembling	DIII Rekam Medis / SLTA (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1
Staf Pengelola Sensus Harian	DIII Rekam Medis / SLTA (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1

Distribusi Ketenagaan dan pengaturan jaga

Ka. Instalasi Rekam Medis	+
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan	+
Koordinator Pelayanan Rawat Inap	+
Staf pengelola Pelaporan dan SIRS	+
Staf pendaftaran	+
Staf Pengelolaan Penyimpanan dan Distribusi	+
Staf Pengelola Surat Keterangan Medis dan Mediko Legal	+
Staf Pengelola Pengkodean dan Pengindeksan	+
Staf Pengelola Analisa dan Assembling	+
Staf Pengelola Sensus Harian	+

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

Nama Jabatan	Kualifikasi Formal & Informal	Waktu Kerja	JML SDM
Ka. Unit Rekam Medis	DIII Rekam Medis (menguasai Rekam Medis, Menguasai ICD 10 dan ICD IX + pelatihan + pelaporan RS + pengalaman kerja min. 5 tahun dibagian Rekam Medis)	1 Shift	1
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan	DIII Rekam Medis (pengalaman min. 2 tahun dibagian rekam medis + pelatihan Costumer Service)	1 Shift	1
Koordinator Pelayanan Rawat Inap	DIII Rekam Medis (pengalaman min. 2 tahun di bagian Rekam medis + pelatihan costumer service)	1 Shift	1
Staf Pengelola Pelaporan dan SIRS	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Costumer Service)	1 Shift	1
Staf Pengelola Pendaftaran Rawat Inap	DIII Rekam Medis /SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)	3 Shift	5
Staf Pengelola Pendaftaran	DIII Rekam Medis /SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)	1 Shift	6
Staf Pengelola Penyimpanan dan distribusi	DIII Rekam Medis / SLTA	1 Shift	6
Staf Pengelolaan Surat Keterangan Medis dan Mediko Legal	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1 Shift	1
Staf Pengelola Pengkodean dan Pengindeksan	DIII Rekam Medis (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1 Shift	10
Staf Pengelola Analisa dan Assembling	DIII Rekam Medis / SLTA (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1 Shift	2
Staf Pengelola Sensus Harian	DIII Rekam Medis / SLTA (pelatihan Rekam medis, Pelatihan ICD, menguasai ICD)	1 Shift	1

BAB III

STANDAR FASILITAS

Denah Ruangan Unit Rekam Medis

Ruangan pengolahan rekam medis dan penyimpanan berkas rekam medis aktif :

Lemari roll O’pack
Meja assembling, analisa
Meja pengolahan rekam medis
Meja tamu
Rak Penyimpanan
Toilet

Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif

Rak Penyimpanan

Ruang pendaftaran

Meja pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
Kursi tunggu pasien

Standar fasilitas unit Rekam Medis
Daftar Inventaris Peralatan di managemen rekam medis

No	Nama Alat	jumlah	Keterangan
1	Roll’ opack	1 set	1 set 8rak
2	Rak kayu	1 set
3	Lemari kaca	1 buah
4	Meja Komputer	1 buah
5	Meja Kerja	12 buah
6	Kursi putar beroda	2 buah
7	Kursi Lipat	2 Buah
8	Kursi plastik	2 buah
9	komputer	14 set
10	Printer LQ-1050+	8 buah
11	Printer HP Laset Jet	2 buah
12	Buku ICD.X	2 set	WHO
13	Buku ICD 9 CM	2 buku	WHO
14	AC	4 buah
15	Telepon	2 buah
16	Whiteboard	1 buah	Uk : 60 x 30 cm
17	Penghapus board	buah
Kebersihan & Rumah Tangga
1	Dispenser	2 buah
2	Magicom	1 buah
3	Rak piring	1 buah
4	Wastafel	1 buah
5	Toilet	1 buah
6	Pantri	1 buah

Bagian Pendaftaran :

No	Nama Alat	Jumlah	Keterangan
1	Meja Pendaftaran	2 set
2	Komputer	8 set
3	Kursi putar beroda	8 buah
4	Telepon	2 buah
5	Display No. Antrian	1 set
6	Printer	8 buah
7	Scan Barcode	4 set

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
1. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
1. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
  1. Datang atas kemauan sendiri.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
1. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Pendaftaran.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat pengantar rawatberisi alasan pasien harusdirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan, yang sebelumnya pasien mendaftar di pendaftaran rawat inap.

Pasien lama

Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan mendapat pelayanan di pendaftaran.Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputipendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RUMAH SAKIT X pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di tempat pendaftaran pasien IGD.

Jika pasien sadar dan dapat diwawancarai, petugas pendaftaran mendata pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
Petugas pendaftaran mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RUMAH SAKIT X .
Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka nomor rekam medisnya memakai nomor yang telah ada dan jika diperlukan berkas rekam medis lama pasien yang bersangkutan dapat dipinta ke bagian penyimpanan.
Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RUMAH SAKIT X maka diberikan nomor rekam medis baru.

Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien bisa langsung pulang.
1. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
2. Pasien harus dirawat. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Pendaftaran)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Tempat Pendaftaran Rawat Inap. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
1. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
2. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasiyang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Sedapat mungkin pasien diterima di Pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.

Pasien dapat diterima, apabila :

1). Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.

2). Dikirim oleh dokter poliklinik.

3). Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

4). Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas poliklinik atau IGD apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
1. Apabila ruangan sudah tersedia :
Pasien segera mendaftar di Pendaftaran.
Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1. Kapan dapat masuk
2. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3. Peraturan selama pasien dirawat.
4. Tata cara pembayaran atau tanggungan biaya perawatan.
5. Dibuatkan buku rekam medis rawat inap, jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas pendaftaran menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis.
6. Bagi pasien peserta JKN BPJS Kesehatan atau Jamkesda, apabila pasien telah masuk ruang perawatan maka keluarga pasien segera melapor ke pendaftaran sambil membawa kelengkapan berkas untuk pembuatan surat jaminan pelayanan rawat inap.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :

Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
Perawat/Bidan menambah formulir-formulir yang diperlukan.
Selama perawatan, tenaga kesehatan (dokter, perawat/bidan, dll)mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan selama perawatan yang telah diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, rujuk ke rumah sakit lain atau meninggal.
Dokter membuat resume dan jadwal kunjungan ulang untuk semua pasien yang akan keluar dari rumah sakit.
Jika pasien dipindahkan ke ruangan lain maka perawat/bidan membuat surat rujukan antar ruangan.
Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain maka Dokter Penanggung Jawab Pasien membuat surat rujukan.
Jika pasien tersebut meninggal maka Dokter Penanggung Jawab Pasien membuat Surat Keterangan Kematian untuk diserahkan kepada keluarga Pasien dan dilampirkan pada berkas Rekam Medis.

Sistem Identifikasi Dan Penomoran
- Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satudengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RUMAH SAKIT X menggunakan sistem penamaan langsung yaitu ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkankartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu identitas pasien, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
1. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering System“ sistem inimemberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RUMAH SAKIT X apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RUMAH SAKIT X sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor RUMAH SAKIT X membuat satu “bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tanganmenggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

Stiker Warna

Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasien di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :

Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA
Warna Biru untuk pasien dengan diagnosis TB
Warna Hijau untuk pasien dengan doagnosis INFEKSI
1. Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

Tulisan Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien sehingga petugas dapat mengetahui tahun berapa pasien berobat terakhir.

Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam MedisPengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda ceklis yang artinya rekam medis sudah kembali.

Penyimpanan Rekam Medis
- Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RUMAH SAKIT XKAB. LEGOK HANGSEUR adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

SistemNomor Langsung

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (STRAIGHT NUMERICAL FILLING SYSTEM) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya, dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif, mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut, namun sistem ini mempunyai kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan.

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan rak besi, jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 60 cm.

Penunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, dibuat dan ditempelkan pada rak penyimpananagar mudah dilihat. Pada setiap penunjuk ditulis 6 angka. Contoh penunjuk 00 00 01 ditulis sebagai berikut:

00 00 01 00 01 00 00 02 00

— — —

00 00 99 00 01 99 00 02 99

Angka diatas menunjukan tempat map pertama dan seterusnya secara berurutan sampai dengan angkadibawah yang menunjukan tempat map terakhir, 00 00 01 – 00 00 99 penunjuk ini permanen.

Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:

Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RUMAH SAKIT X adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam MedisPengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
1. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
  1. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
  2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalampenggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:

Pada saat rekam medis dikembalikan ke Instalasi rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.

Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telahdikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
- Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
  - Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
    - Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
    - Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
    - Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas Instalasi rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
    - Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
    - Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :

1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rakpenyimpanan untuk memenuhi permintaan.

2) Jumlah permintaan darurat

3) Jumlah salah simpan

4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.

Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RUMAH SAKIT X pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

Penghapusan Rekam Medis
Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian rekam medis. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapanrekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

Pemusnahan Arsip

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkandilaporkan kepada Direktur RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Direktur RUMAH SAKIT X membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.

Perekam Kegiatan Pelayanan MedisPenanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

RUMAH SAKIT X sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RUMAH SAKIT X adalah:

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Dokter tamu yang merawat pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga LaboratoriumKlinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.

Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dandata medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

Mencatat secara tepat waktu;
1. Up to date;
  1. Cermat dan lengkap
  2. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
  3. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
  4. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetapmemperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
1. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap;
Buku Register Penerimaan Pasien Gawat Darurat;
Buku Register Pelayanan Pasien Gawat Darurat;
Buku Register Persalinan/Abortus;
Buku Register Pembedahan;
Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

Buku register dapat diganti dengan sistem komputerisasi yang memuat semua data yang sama dengan buku register.

Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medikalrecord maka :

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi spesifik berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

Identitas pasien;
Tanggal dan waktu;
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan;
Pengobatan dan/atau tindakan;
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
Untuk pasin kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
Persetujuan tindakan bila diperlukan

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi spesifik berkas Rekam Medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

Identitas pasien;
Tanggal dan waktu;
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan;
Pengobatan dan/atau tindakan;
Persetujuan tindakan bila diperlukan;
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary);
Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kepada pasien;
Pelayanan lain yang dilakukan kepada pasien;
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi odentogram klinik.

3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
1. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
  1. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
    1. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
    2. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
    3. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan menjelaskan perbaikan yang salah.

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam berkas rekam medis (medical record) sekurang-kurangnya antara lain:

Identitas Pasien
1. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
2. Identitas pengantar pasien
3. Tanggal dan waktu, kedatangan dan keluar pasien
4. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
5. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
6. Diagnosis
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
9. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
10. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatanpengolahan yang dilakukan:

Perakitan (Assembling ) Rekam MedisPerakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
Pembatas Poliklinik
Penunjang Medis
Informed consent
1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Identitas Penderita
Catatan penderita pulang
Laporan kematian dan pulang paksa
Ringksan penyakit (resume)
Persetujuan tindakan medis
Laporan operasi
Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik
Observasi harian
Catatan dan instruksi dokter ruangan
Pengkajian data keperawatan
Asuhan keperawatan
Catatan Perkembangan
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan Patalogi
Lembar konsul

Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan namadan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kodepenyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

Koding Penyakit (ICD-10)
Pembedahan/Tindakan (ICD 9CM)
Obat-obatan
Laboratorium
Radiologi
Dokter (pemberi pelayanan)
Alat-alat
Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD – 10

Menggunakan buku ICD – 10 Volume I berisi tentang:
1. Intruduction ( pendahuluan )
2. Kelompok daftar tabulasi
3. Kode kondisi tertentu.
4. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5. Kategori karakteristik perintah
Menggunakan buku ICD – 10 Volume III berisi tentang:
Penggunaan Index Alfabetic
Susunan
Kode angka
Tanda perintah yang ada dalam buku ICD – 10 Volume I
Petunjuk dasar koding

1). Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.

Cari kata dasar ( Lead term )
Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
Rujuk di buku ICD – 10 Volume III
Rujuk di buku ICD – 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan lembar indeks.

Jenis indeks yang dibuat:

Indeks Pasien

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasienyang pernah berobat di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.

2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan:

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

Cara Penyampaian :

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
1. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartuberobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
  1. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

2) Judul, Bulan, Tahun

Nomor rekam medis dan nama pasien
Jenis Kelamin
Umur.

Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai berikut :

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
1. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
2. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
3. Menilai kualitas pelayanan di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
4. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

Indeks Dokter

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :

Untuk menilai pekerjaan dokter.
Bank data dokter bagi RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.
1. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

Nama penderita
1. Nomor Rekam medis
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Jangka wktu kematian ; kurang atau lebih dari 48 jam
5. Dokter yang merawat
6. Hari Perawatan

KegunaanStatistik menilai mutu pelayanan dasar menambahdan meningkatkan peralatan/tenaga.

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

Mutu Pelayanan Instalasi Rekam Medik

Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu.Salah satu mutu rumah sakit dapat dilihat dari mutu dokumen rekam medis, guna menunjang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan adanya ketersediaan data yang diisi lengkap, secara akurat, tepat waktu serta dapat dipertanggungjawabkan kelengkapannya.Maka, perlu dilakukan analisis terhadap kelengkapan isi dari dokumen rekam medis tersebut.Analisis kuantitatif adalahreview yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi suatu dokumen rekam medis. Penilaian kelengkapan dari dokumen rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian data dari pasien pertama berkunjung sampai dengan pasien tersebut dinyatakan pulang.

Analisis dokumen rekam medis dapat juga melalui desain formulirnya, ada tiga aspek yang dapat dijadikan pedoman penilaian yaitu dari aspek fisik, aspek isi dan aspek anatomi.Dengan adanya analisis desain formulir ini maka dapat dijadikan sebagai bahan acuan untuk menghasilkan desain formulir yang dapat memuat informasi-informasi penting didalamnya.Untuk mendukung pelayanan yang baik maka waktu pendistribusian dokumen rekam medis pun harus sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Standar pelayanan pendistribusian ini dapat menunjang kepuasan pasien dalam pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.Namun dalam prakteknya ditemukan waktu pendistribusian yang belum memenuhi standar pelayanan minimal, maka perlu diadakan peninjauan untuk mengevaluasi faktor-faktor yang menyebabkan waktu pendistribusian menjadi lama sehingga di poli-poli terjadi penumpukan pasien.

Analisis kuantitatif

Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien paling kurang nama dan nomor catatan medis. Kalau suatu halaman tidak memiliki identikasi, halaman ini harus direview untuk memastikan apakah iamilik pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat. Keuntungan pelaksanaan analisis kuantitatif secara konkuren adalah karena halaman dengan identifikasi yang hilang dapat diidentifikasi dengan mudah.

Cara untuk mengetahui tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis dapat dicari dengan perhitungan sebagai berikut:

1). IMR (Incomplete Medikal Record) adalah jumlah dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan. Pemberi pelayanan kesehatandiberitahu untuk melengkapi rekam medis yang kurang lengkap agar sesuai dengan batas waktu pelengkapan

DMR (Delinquent Medikal Record) adalah dokumen rekam medis dikatakan lengkap setelah lewat masa pelengkapan

Analisa Kualitatif

Sebagaimana pada analisis kuantitatif, analisis kualitatif dilakukan untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum, memenuhi syarat-syarat peraturan, dan untuk data dan analisis statistik yang akurat.Namun karena analisis kualitatif bersifat lebih mendalam dibandingkan dengan analisis kuantitatif, analisis kualitatif melayani tujuan-tujuan ini secara lebih penuh,dan analisis kualitatif juga menyumbangkan latar belakang daninformasi penyokong untuk aktifitas pengelolaan mutu dan resiko.Analisis kualitatif juga membantu dalam diagnosis dan pengkodean yang perlu untuk riset medis, penelitian administratif, dan penggantian biaya.

Data dikatakan berkualitas apabila :

Data yang tidak terpakai tidak boleh dibiarkan terlalu lama (dibuang saja).
1. Data yang berkualitas pada sistem informasi berfungsi tidak untuk dikoleksi atau dikumpulkan.
2. Kualitas data sangat tergantung ketepatan pada saat memasukkan data.
3. Masalah kualitas berkembang seiring dengan umur sistem.
4. Kekurangan beberapa kelengkapan/ elemen data berarti merubah data juga akan merubah hasil akhirnya.
5. Peraturan tentang kualitas data juga ditetapkan pada data dan meta data (data yang akan berisi data).

Analisis kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis

BAB V

LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari selasa dan kamis ditiap minggunya. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR:

NO	JENIS BARANG
	Managemen Rekam Medis
	Amplop	Gunting sedang
	Balpoint	Hekter kecil
	Binder klip (kecil, sedang, besar)	Isi cutter
	Book File	Isi hekter no. 10
	Box File	Kalkulator
	Buku folio	Kalkulator Scientific
	Buku quarto	Kertas HVS A4
	Double Tip	Klip kertas
	Cutter	Kertas HVS
	Flash Disk 8 GB	Lakban bening
	Lakban Hitam	Stabillo (Merah, kuning, hijau, biru, orange)
	Map bisnis file	Tinta Printer Hitam
	Map clip file	Tinta Printer Warna
	Map jeco	Tip Ex
	Map Snell Hecter plastic	Map clip file
	Penggaris 30cm	Map jeco
	Penghapus Staedler	Map Snell Hecter plastic
	Penyerut pinsil yang besar	Penggaris 30cm
	Perforator	Penghapus Staedler
	Pensil	Penyerut pinsil yang besar
	Spidol White Board dan Permanen warna hitam	Perforator
	Map bisnis file	Pensil
	Spidol White Board dan Permanen warna hitam
	Kebutuhan Cetakan
	Buku Rekam Medis rawat jalan	K I B
	Buku Rekam Medis IGD	Ringkasan Keluar RESUME
	Buku Rekam Medis Rawat Inap	Surat pernyataan RJ
	Surat Pernyataan Kepesertaan	Kerta KOP Rumah Sakit
	Lembar analisa Kelengkapan	Format Pendidikan Pasien

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Setiap kegiatan yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis, mulai dari pasien masuk sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit dapat menimbulkan resiko baik petugas maupun bagi pasien.

Untuk mengurangi atau mencagah terjadinya bahaya yang terjadi maka seluruh bagian yang terkait dengan pendaftaran, dan pengolahan rekam medis harus dilakukan sesuai dengan standar dn atuarn yang berlaku.

Kegiatan keselamatan pasien ini ditinjau dari berbagai sisi, yaitu dari sisi :

Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia bisa menjadi sumber dari ketidakselamatan pasien, bila tidak memiliki kemampuan yang cukup untuk melayani pasien baik itu dalam pendaftaran pasien dan pengolahan rekam medis.Tidak adanya pihak yang tidak berkepentingan memasuki ruangan instalasi rekam medis.Untuk menjaga keselamatan pasien, maka sumber daya manusia yang ada di instalasi rekam medis harus sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan, dan selalu melakukan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia.

Sarana dann Prasarana

Saran dan prasarana sangat berpengaruh dengan keselamatan pasien, karena seluruh pelaksanaan pelayanan rekam medis berkaitan dengan kelengkapansarana dan prasarana yang tersedia. Untuk memastikan sarana dan prasarana tidak meimbulkan kecelakaan terhadap pasien, maka harus:

Persyaratan minimal sarana dan prasarana harus terpenuhi
Alur kegiatan pelayanan harus teratur atau satu jalur, sehingga tidak menimbulkan kemungkinan lalu lintas pelayanan yang bertabrakan.
Penyimpanan status pasien yang aman, sehingga kemungkinan status tertukar atau tercecer tidak ada.

Interpretasi Hasil

Interpretassi hasil harus dilakukan oleh petugas yang berwenang dan memiliki kompetensi yang cukup, sehingga terjaganya kerahasiaan isi berkas rekam medis, dan terpeliharanya fisik berkas rekam medis.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Undang-undang No. 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerjaan dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk parapegawai dari bahaya kerja.Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga jenis kelompok, yaitu:

Kondisi dan lingkungan kerja
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkunga kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
Tidak tersedia alat-alat pengaman;
Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan,
Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan pengelihatan petugas.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Indikator

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenangan dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
Indikator yang dipilih
Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada utuk perorangan
Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

Acuan dari berbagai sumber
Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB IX

PENUTUP

Setelah disusun Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X sebagai acuan dan pedoman bagi petugas Rekam Medis dan unit-unit terkait dalam melaksanakan tugasnya.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RUMAH SAKIT X ini masih perlu disempurnakan sehingga masih diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk memberikan sumbangan saran perbaikan dan penyempurnaan.

Harapan kami Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis ini dapat menjadi alat bagi rumah Sskit dalam upaya meninkatkan kinerja petugas Rekam Medis di RUMAH SAKIT X KAB. LEGOK HANGSEUR.

Semoga Allah SWT selalu meridhoi dan memberi petunjuk pada setiap langkah kegiatan kita.

DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT X

KAB. LEGOK HANGSEUR

	Sistem Retensi Rekam… pada RETENSI REKAM MEDIS
	graphic design near… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	plumbing Apache Junc… pada Konsep Pendistribusian Rekam…
	Product liability la… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	Gussie Sexauer pada ICD 10 BAB VII PENYAKIT-PENYAK…

	Sistem Retensi Rekam… pada RETENSI REKAM MEDIS
	graphic design near… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	plumbing Apache Junc… pada Konsep Pendistribusian Rekam…
	Product liability la… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	Gussie Sexauer pada ICD 10 BAB VII PENYAKIT-PENYAK…

Contoh Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

Tentang Aep Nurul Hidayah https://www.youtube.com/c/aepnurulhidayah

Tinggalkan komentar Batalkan balasan

Tulisan Terakhir

Komentar Terbaru

Arsip

Kategori

Meta

Tulisan Terakhir

Komentar Terbaru

Arsip

Kategori

Meta

Contoh Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit

Bagikan ini:

Terkait

Tentang Aep Nurul Hidayah https://www.youtube.com/c/aepnurulhidayah

Tinggalkan komentar Batalkan balasan

Tulisan Terakhir

Komentar Terbaru

Arsip

Kategori

Meta

Tulisan Terakhir

Komentar Terbaru

Arsip

Kategori

Meta