Contoh Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit X

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kenikmatan dan keselamatan kepada kita semua, Sholawat dan salam semoha tercurah kepada nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat-Nya sampai akhir zaman, karena atas izin- Nya Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS ALIM RUGI ini dapat diselesaikan.

Salah satu aspek dalam rangka mewujudkan visi yang Unggul, Terpercaya dan Islami dalam bidang pelayanan dan pendidikan adalah bekerja professional yang mengacu kepada pedoman yang berlaku. Pedoman ini merupakan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Revisi IX adalah penyempurnaan dari Pedoman Penyelanggaraan Rekam Medis Revisi VIII, atas saran dan masukan dari panitia Akreditasi RS ALIM RUGI.

Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dapat diselesaikan. Mudah-mudahan dengan disusunnya Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dapat menjadikan pelaksanaan kegiatan Rekam Medis di RS ALIM RUGI dapat mencapai sasaran dan memenuhi indikator keberhasilan.

Bandung, Desember 2017

Tim Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sejarah mencatat lahirnya rekam medis dimulai sejak jaman batu (Paleolithic) lebih kurang 3000-2500 SM di Spanyol berupa pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering dan tulang.

Semenjak masa pra kemerdekaan , Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.

Pada tahun 1960 dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis . kemudian pada tahun 1972 denga Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit harus :

Memiliki dan mengolah data statistik , sehingga dapat menghasilkan data dan informasi yang up to date.
1. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Pelayanan Rumah Sakit tidak terlepas dari pengaruh era globalisasi dan era informasi yang terjadi saat ini sehingga dalam pelayanan kesehatan diperlukan adanya informasi yang cepat, lengkap dan akurat yang merupakan kunci suksesnya suatu rumah sakit. Tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit yang prima, efektif dan efisien makin meningkat sejalan dengan peningkatan social ekonomi masyarakat, perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya teknologi di bidang kedokteran serta tuntutan dai undang-undang kesehatan itu sendiri.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan rumah sakit, perlu didukung dengan system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar. Rekam medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga rekam medis, para medis tetapi juga oleh residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter. Agar dapat tercipta keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes

No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis atau Medical Record, maka perlu adanya suatu Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi IX mulai dilaksanakan pada bulan februari 2019. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi IX disusun berdasarkan masukan dari Tim Audit Internal Akreditasi pada bulan Agustus 2018.

Adapun tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Revisi IX adalah :

Mendapatkan hasil pengisian rekam medis yang rapih, singkat dan lengkap
Memberikan gambaran yang jelas tentang alur pelayanan dan dokumen rekam medis
Meningkatkan mutu rekam medis untuk menghasilkan data yang lengkap, teliti. Dapat dipercaya, relevan dan up to date
Untuk mendapatkan data yang mudah dan cepat dalam meningkatkan pelayanan medis di rumah sakit
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para petugas yang berhubungan dengan rekam medis
Sebagai acuan dalam pelaksanaan system rekam medis yang ada di RS ALIM RUGI

1.2 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS ALIM RUGI meliputi managemen rekam medis

A. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

B. Kegunaan Rekam Medis

Rekam Medis dapat digunakan untuk beberapa aspek, yang diantaranya sebagai berikut :

Aspek Administrasi

Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan medis, manajemen resiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

Aspek Legal/Hukum

Karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).

Aspek Financial/ Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilau uang, karena isinya mengandung data atau infomasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, tetapi serta tindakan-tindakan apa sasja yang diberikan kepada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.

Aspek Riset/ Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

Aspek Education/ Pendidikan

Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
1. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
2. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.
3. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
4. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
6. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi fasilitas pelayanan kesehatan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya pelayanan kesehatan.
7. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
8. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh.

Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan.

C. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS ALIM RUGIyang meliputi :

Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS ALIM RUGI.
1. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis.
2. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas Rekam medis untuk semua kegiatan pelayanan kesehatan.
3. Terselenggaranya sistem pengawasan pada setiap aktivitas Sistem Informasi & Rekam Medis.
4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis.
5. Mengusahakan terbentuknya sumber daya manusia Unit Rekam Medis yang profesional dengan memperhatikan kemampuan sebagai Mu‟min yang soleh dan daya tahan fisik yang optimal.
6. Meningkatkan kinerja Unit Rekam Medis sehingga dapat menjadi pusat informasi untuk menunjang sistem informasi manajemen RS ALIM RUGI.

1.3 Batasan Operasional

Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS ALIM RUGI yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Tracer

Adalah alat penting yang digunakan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

ICD X

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

1.4 Landasan Hukum

Seksi Rekam Medis di RS ALIM RUGI adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Undang-undang No. 29 Tahun 2014 tentang Praktek Kedokteran
Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Permenkes No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Permenkes RI No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

1.5 Kebijakan

Seksi Rekam Medis RS ALIM RUGI memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan dokumen rekam medis. Setiap pasien memiliki rekam medis dengan sistem penomoran unit, baik untuk rawat jalan, rawat inap, rawat darurat & pemeriksaan penunjang.
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang sah sepeti : KTP/SIM/Pasport.
Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memiliki satu nomor rekam medis yang digunakan selama menjalani proses pelayanan baik itu rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap.
Setiap berkas rekam medis diisi oleh orang yang berhak, sesuai dengan aturan pemerintah dan bisa dipertanggungjawabkan kebenarannya
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.
Rekam Medis Gawat Darurat minimal memuat Jam Kedatangan, Ringkasan kondisi pasien saat keluar dan intruksi tindaklanjut asuhan
Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien, untuk kepentingan lain diluar pengobatan diberikan batas waktu peminjaman 3 x 24 jam harus sudah kembali ke Rekam Medis.
Supervisor Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
Semua praktisi kesehatan wajib melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien.
Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam

medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan waktu (tanggal dan jam),tanda tangan/paraf dan nama jelas.

Praktisi kesehatan yang berwenang mengisi dan mengakses rekam medis adalah :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS ALIM RUGI
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS ALIM RUGI.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Farmasi, Rekam Medis, Rekam Medis dan Petugas Pendaftaran.
4. Dalam hal dokter yang sedang cuti maka yang melakukan tindakan/pemeriksaan kepada pasien dan mengisi rekam medis adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.
Setiap tindakan ada ijin tindakan dan semua data tertulis tindakan yang dilakukan.
Setiap berkas rekam medis pasien dilakukan pengkodingan menurut ICD 10 dan ICD 9 CM
Setiap koreksi/pembetulan tulisan pada berkas rekam medis tidak boleh dihapus, pembetulan hanya boleh dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan. Pembetulan rekam medis elektronik dapat dilengkapi/dikoreksi dalam batas waktu 1 bulan, proses koreksi tersebut terekam di database yang tidak boleh dihapus dan yang mengoreksi hanya DPJP/PPA dengan menggunakan user yang bersangkutan.
Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
Rekam medis tersusun sesuai dengan urutan nomor forulir
Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien dipindahkan bersama dengan pasien, apabila pasien pindah ke luar RS maka informasi tentang riwayat penyakit pasien sebelumnya dituangkan dalam resume medis.

Rekam medis disimpan di tempat yang aman dengan menggunakan kunci pintu elektrik, dan hanya petugas rekam medis yang mempunyai akses ke ruang rekam medis.
Setiap karyawan yang mempunyai kepentingan untuk mengakses Rekam Medis Elektronik harus membuat permohonan akun untuk dapat mengakses Rekam Medis Elektronik.
Rekam medis baik elektronik maupun dalam bentuk kertas hanya boleh di akses oleh Petugas Pemberi Asuhan (PPA), untuk Rekam Medis Elektronik dibatasi dengan user ID dan password
Selain Petugas Pemberi Asuhan (PPA) yang diberi kewenangan oleh Direktur Rumah Sakit, mahasiswa yang melakukan penelitian dan perlu mengakses rekam medis elektronik diberikan akses terbatas dengan mendapat user ID dan password mahasiswa.
Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan.
Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
Penggunaan simbol-simbol sesuai dengan yang sudah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Al Islam.
Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan penunjang dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
Pasien dalam mengakses informasi kesehatannya dapat membuat surat pelepasan informasi medis yang ditandatangani oleh pasien tersebut dan apabila pasien berusia dibawah 17 tahun dapat diwakilkan oleh orangtuanya.
Masa penyimpnan berkas rekam medis pasien dan data elektronik serta informasi lainnya sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dan rekam medis dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Seksi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
Unit Rekam Medis RS ALIM RUGI menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.

RS ALIM RUGImenjamin privasi dan kerahasiaan informasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

1.6 Pemilikan Rekam Medis

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :

Berkas rekam medis pasien adalah milik RS ALIM RUGI
1. Isi rekam medis merupakan milik pasien
2. Berkas rekam medis tidak diperkenankan difoto kopi
3. Ringkasan rekam medis dapat diberikan kepada pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak, dalam bentuk menyalin kembali resume medis dalam berkas rekam medis oleh petugas rekam medis yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.
4. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari RS Al Islam, kecuali atas izin Direktur dan dengan sepengetahuan kepala seksi rekam medis yang peraturannya digariskan oleh Direktur RS ALIM RUGI.
5. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
6. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
7. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

1.7 Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
1. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

1.8 Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, bahwa persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di RS ALIM RUGIhal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

– Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus yang dalam hal ini pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bila suatu tindakan dilakukan. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bila pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar point a. di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:290/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila tindakan tersebut akan mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.

1.9 Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan- badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.

1.10 Rekam Medis Di Pengadilan

Rekam medis memiliki fungsi dan peranan yang sangat penting dalam bidang kesehatan termasuk upaya penegakan hukum terutama di dalam rangka pembuktian dugaan malpraktek medis. Rekam medis di dalam hukum acara pidana mempunyai kedudukan sebagai alat bukti surat karena pembuatan rekam medis telah memenuhi ketentuan sebagaimana yang terdapat di dalam Pasal 187 KUHAP. Hal ini juga sesuai dengan Pasal 13 ayat (1) huruf c Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang menyatakan:

“Pemanfaatan Rekam medis dapat dipakai sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi.”

Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Penggunaan rekam medis sebagai alat bukti di persidangan pengadilan dengan demikian hanya dimungkinkan apabila para pihak yaitu dokter atau dokter gigi pasien dan penuntut umum mengajukan rekam medis sebagai alat bukti untuk menemukan kebenaran material /kebenaran yang sejati, dan memperjelas ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan profesinya.

Dengan demikian rekam medis merupakan alat bukti bahwa dokter atau dokter gigi telah mengupayakan semaksimal mungkin melalui tahapan proses upaya pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien, rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Oleh karena itu semakin lengkap rekam medis semakin kuat fungsinya sebagai alat bukti yang memberikan perlindungan hukum bagi dokter atau dokter gigi.

Dari apa yang telah diuraikan tersebut dapat disimpulkan bahwa rekam medis mempunyai fungsi ganda sebagi alat bukti, yaitu :

Sebagai alat bukti keterangan ahli ( Pasal 186 dan 187 KUHAP ).
Sebagai alat bukti surat ( Pasal 187 KUHAP ) Rekam medis adalah suatu kekuatan untuk dokter atau dokter gigi dan rumah sakit untuk membuktikan bahwa telah dilakukan upaya yang maksimal untuk menyembuhkan pasien sesuai dengan standar profesi kedokteran.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Era globalisasi yang sarat dengan RS ALIM RUGI dan juga keterbatasan di segala bidang menuntut organisasi untuk dapat menyelenggarakan kegiatannya secara efktif dan efisien agar dapat tetap bertahan.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Kualifikasi sumber daya manusia di seksi Rekam Medis sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Seksi Rekam Medis RS ALIM RUGI

NAMA JABATAN	KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL	TENAGA YANG DIBUTUHKAN
Kepala Seksi Rekam Medis	D III Rekam Medis (Pelatihan ICD 10 & Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun)	1
Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	2
Staf Assembling	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	3
Staf Koding	DIII Rekam Medis	7
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Pelaporan RS)	1
Staf Medico Legal	DIII Rekam Medis / SLTA (Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )	1

NAMA JABATAN	KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL	TENAGA YANG DIBUTUHKAN
Staf Retensi Rekam Medis	DIII Rekam Medis / SLTA (Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )	1
Staf Pendaftaran	DIII Rekam Medis / SLTA (Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )	4
	DIII Selain Rekam Medis	20
Jumlah		40

Distribusi Ketenagaan

Instalasi rekam medis RS ALIM RUGI dikepalai oleh seorang kepala Seksi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM Seksi rekam medis adalah sebagai berikut :

Tabel Distribusi SDM Seksi Rekam Medis

NAMA JABATAN	KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL	JML SDM
Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	3
Staf Assembling	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	4
Staf Koding	DIII Rekam Medis	7
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit	DIII Rekam Medis	1
Staf Medico Legal	DIII Rekam Medis / SLTA (Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )	1
Staf Retensi	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	1

NAMA JABATAN	KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL	JML SDM
Staf Pendaftaran	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	4
	DIII selain Rekam Medis	20
Jumlah		41

Pengaturan Jaga

Pelayanan Rekam Medis di RS ALIM RUGI terbagi dalam beberapa kegiatan dan waktu kerja. Adapun pembagian waktu kerja sesuai tertera dalam tabel berikut:

NAMA JABATAN	KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL	Waktu Kerja
Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	Non shift dan Shift
Staf Assembling	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	Non Shift
Staf Koding	DIII Rekam Medis	Non Shift
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit	DIII Rekam Medis	Non Shift
Staf Medico Legal	DIII Rekam Medis / SLTA (Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )	Non Shift
Staf Retensi	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	Non Shift
Staf Pendaftaran	DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)	Non shift dan Shift
	DIII selain Rekam Medis	Non shift dan Shift

BAB III STANDAR FASILITAS

Denah Ruang

3.2 Fasilitas Ruangan

DAFTAR INVENTARIS BARANG DI UNIT MEKAM MEDIS

NO	NAMA BARANG	JUMLAH	SATUAN
1	AC	1	Buah
2	Container Excel	1	Buah
3	Dispenser	3	Buah
4	Figura	1	Buah
5	Kaligrafi	1	Buah
6	Keranjang Plastik	1	Buah
7	Kipas Angin	2	Buah
8	Komputer	15	Buah
9	Komputer ( SERVER )	1	Buah
10	Kursi	21	Buah
11	Kursi Sofa	1	Buah
12	Lemari Arsip	4	Buah
13	Lemari Sedang	1	Buah
14	Meja	1 5	Buah
15	Meja Kayu Kecil	1	Buah
16	Meja Komputer	1	Buah
17	Meja Tulis	1	Buah
18	Mesin Fotocopy	1	Buah
19	Printer	9	Buah
20	Rak Arsip	1	Buah
21	Rak Buku	4	Buah
22	Rak Status	33	Buah
23	Roll Opex 5 Tahap	1	Unit

NO	NAMA BARANG	JUMLAH	SATUAN
24	Scanner	1	Buah
25	Softboard	1	Buah
26	Tangga Almunium	1	Buah
27	Televisi	1	Buah
28	Telephone	4	Buah
29	Trolley Barang	2	Buah

3.3 Daftar Alat Tulis Kantor (ATK)

NO	NAMA BARANG
1	Kertas A4
2	Kertas A5
3	Kertas F4
4	Bolpoin
5	Pensil
6	Penghapus
7	Staples
8	Spidol
9	Binder clip
10	Continuous form
11	Cartridge
12	Klip
13	Selotip
14	Tinta prin
15	Box fille
16	Post it
17	Clear Holder

NO	NAMA BARANG
20	Gunting
21	Cutter
22	Map ordener
23	Bindex PP Pocket

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara pelayanan rekam medis dimulai sejak pasien mendaftar di bagian penerimaan pasien. Data yang dimasukan ke dalam komputer harus memenuhi ketentuan yang sudah diatur di Seksi Rekam Medis. Adapun sistem yang harus terpenuhi adalah :

4.1 Sistem Identifikasi dan Penomoran

1. Sistem Identifikasi

Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau penamaan adalah sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain dengan menggunakan nama pasien sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

Setiap pasien diberikan identifikasi sekurang-kurangnya dengan menggunakan tiga identitas, yaitu:

Nama, minimal dua kata atau satu kata apabila nama yang tercantum pada tanda pengenal yang berlaku hanya satu kata
1. Tanggal lahir
2. Nomor rekam medis pasien

Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien di RS ALIM RUGI menggunakan ejaan baru yang disempurnakan, adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

Nama minimal dua kata atau satu kata apabila nama yang tercantum pada tanda pengenal yang berlaku hanya satu kata.
Penulisan nama harus lengkap dan jelas, ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Menulis nama pasien berdasarkan identitas, misalnya : KTP, SIM, Paspor dan lain- lain.
Penulisan nama dimuka selalu ditulis dengan huruf besar/kapital.
Diakhir nama lengkap harus ditambah status sosial dari seorang pasien dan diberi tanda kurung : Nyonya (Ny), Nona (Nn), Anak (An).
Contoh: Rahayu (Ny)
Nama gelar, titel dan tambahan lain dapat ditulis di belakang nama yang bersangkutan. Contoh: Rahayu (Ny. Hj. SKM)

Pangkat, Jabatan tidak dicantumkan dalam penulisan nama.
Sebutan Ibu, Bapak, Saudara, Saudari tidak dipakai dalam penulisan nama.
Apabila pasien berkewarganegaraan asing, maka penulisan nama harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.
Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan nama menggunakan nama ibunya, contoh : Rahayu, By. Ny.

2. Pemberian Gelang Identitas

Gelang identitas merupakan gelang yang memuat No. RM, Nama dan Tanggal Lahir yang digunakan sebagai tanda pengenal pasien yang mendapatkan pelayanan dan atau tindakan rawat inap, MCU, observasi penanganan kegawatdaruratan, One Day Care dan One Day Surgery di RS ALIM RUGI. Gelang identitas ini terdiri dari 2 warna, warna biru untuk pasien laki-laki dan warna merah muda untuk pasien perempuan.

3. Sistem Penomoran

Setiap pasien baru hanya diberikan satu unit nomor Rekam Medis (Unit numbering system) yang terdiri dari 6 (enam) digit yang berlaku untuk selama yang bersangkutan melakukan pengobatan/perawatan di RS ALIM RUGI, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor (Admiting Number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor. Penomoran ganda untuk seorang pasien harus dihindarkan. Jika ada penomoran ganda maka berkas yang nomor lama disatukan kedalam nomor yang terbaru pada kunjungan berikutnya. Bila penomoran RM sudah mencapai angka 999999, maka penomoran akan ditambahkan 2 digit di depannya, contoh : dari angka 99 99 99 menjadi 01 00 00 00.

4.2 Prosedur Pendaftaran Pasien

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan untuk pasien baru dan pasien lama yang berkunjung ke RS ALIM RUGI, dilakukan di loket pendaftaran pada unit Rekam Medik RS ALIM RUGI dengan metode sebagai berikut :

a. Pendaftaran Pasien Baru

Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke RS ALIM RUGI baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.

Prosedur Pendaftaran :

Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran
1. Petugas Pendaftaran menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien. Jika pasien membawa surat rujukan dari Puskesmas atau dokter keluarga, maka petugas pendaftaran meminta surat rujukan .
  1. Petugas Pendaftaran menanyakan apakah pasien pernah berobat ke RS ALIM RUGI, jika pasien belum pernah berobat maka petugas meminta pasien mengisi blanko pendaftaran pasien baru terlebih dahulu yang telah tersedia di meja depan loket pendaftaran.
  2. Petugas Pendaftaran menerima blanko pendaftaran pasien baru yang telah disi oleh pasien atau penanggung jawab pasien, dan mulai memasukkan data pasien ke dalam sistem komputer.
  3. Petugas Pendaftaran meminta kartu identitas (KTP/SIM/Pasport) memasukan data pasien sesuai format yang ada dalam berkas rekam medik pasien dan memberikan nomor rekam medis baru.
  4. Petugas pendaftaran mencetak bukti daftar pasien
  5. Petugas Pendaftaran memberikan kartu berobat dan bukti daftar serta mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.

b. Pendaftaran Pasien Lama:

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RS ALIM RUGI baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medik di RS ALIM RUGI

Prosedur Pendaftaran :

Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan menyerahkan kartu berobat pasien.
1. Petugas Pendaftaran menerima kartu berobat pasien
  1. Petugas memasukan data pasien kedalam Komputer
  2. Petugas pendaftaran mencetak bukti daftar pasien
  3. Petugas Pendaftaran memberikan kartu pasien dan bukti daftar serta mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.

2. Pendaftaran Pasien IGD

Pelayananan gawat darurat di RS ALIM RUGI dibuka selama 24 jam. Pasien yang mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu, Sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan ke bagian pendaftaran IGD. Bagi pasien yang datang ke IGD dan baru pertama kali berkunjung ke RS ALIM RUGI, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila pasien sudah pernah berobat atau memiliki nomor rekam medik, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien lama.

3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendaftaran rawat inap adalah proses pendaftaran pasien yang akan dirawat inap (opname) melalui poliklinik atau IGD, dengan menunjukan surat masuk rumah sakit (SMRS).

Prosedur Pendaftaran Rawat inap:

Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran rawat inap
1. Petugas Pendaftaran Rawat Inap meminta pasien atau keluarga pasien untuk menunjukkan surat masuk rumah sakit (SMRS).

Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarga pasien mengenai kelas yang di inginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di RS ALIM RUGI.
- Setelah petugas pendaftaran mendapatkan informasi permintaan kelas perawatan maka petugas akan mencari informasi tentang bed kosong ke ruang perawatan sesuai dengan kelas perawatan yang diminta oleh pasien
- Jika tidak tersedia bed kosong maka pasien akan :
Diminta untuk kembali ke IGD atau poliklinik untuk kemungkinan proses rujuk ke rumah sakit lain, atau
Menunggu di ruang observasi IGD atau di nursing centre rawat jalan
Pasien kembali ke rumah.
Jika tersedia bed kosong maka petugas akan melakukan proses pendaftaran pasien rawat inap
Petugas pendaftaran pasien rawat inap menjelaskan seluruh peraturan dan ketentuan yang berlaku di RS ALIM RUGI untuk pasien rawat inap
Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien (KTP/SIM/Pasport) dan mengisi data pasien kedalam formulir pendaftaran rawat inap dan memasukan data pasien kedalam komputer dan memintakan tanda tangan pasien

/keluarga/penanggung jawab pasien.

Petugas pendaftaran rawat inap mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk mengisi formulir General Consent (Persetujuan Umum). Mencetak gelang identitas pasien rawat inap untuk pasien yang datang dari poliklinik / rajal, hemodialisa, ODC dan ODS
Petugas menyerahkan seluruh dokumen kepada penanggung jawab pasien untuk diserahkan kepada petugas IGD atau poliklinik untuk selanjutnya pasien diantarkan ke ruang perawatan

4.3 Klasifikasi Penyakit

Pelayanan kesehatan menghadapi banyak tantangan, termasuk peningkatan usia harapan hidup yang cenderung mengubah pola penyakit populasi, kebutuhan pemeliharaan sumber daya kesehatan yang tersedia, peningkatan IPTEK kedokteran dan pelayanan kesehatan yang berkembang secara pesat diiringi oleh minat konsumen dalam mengakses informasi melalui internet. Untuk menjawab kebutuhan ini, diperlukan keseragaman perbendaharaan istilah yang akan digunakan dalam pengembangan sistem informasi di fasilitas pelayanan, agar keluaran sistem dapat dimanfaatkan secara bersama di tingkat nasional, regional ataupun internasional.

Selama bertahun-tahun, banyak penyakit dan prosedur diperkenalkan dengan istilah yang berbeda. Penggunaan lebih dari satu perolehan istilah untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam pengumpulan dan perolehan infromasi morbiditas dan mortalitas yang akurat da tepat. Sebagai usaha untuk mengorganisasikan dan menstandarkan bahasa medis, para ahli penyelenggara kesehatan berhasil mengembangkan nomenklatur penyakit, system klasifikasi penyakit dan perbendaharaan istilah medis klinis.

System klasifikasi memudahkan pengaturan, pencacatan, pengumpulan,penyimpanan, pengambilan, dan analisis data kesehatan. Terlebih lagi system ini juga membantu pengembangan dan penerapan system pencatatan dan pengumpulan data pelayanan klinis pasien secara manual ,maupun elektronik.

System Klasifikasi yang digunakan pada saat ini adalah International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD) revisi ke-10. Fungsi ICD sebagai system klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistic morbiditas dan mortalitas.

Penerapan Pengkodean system ICD digunakan untuk :

Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanankesehatan
Masukan bagi system pelaporan diagnosis medis
Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (diagnosis-related groups) untuk system penagihan pembayaran biaya pelayanan
Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis

Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Dan sesuai dengan SK MENKES No. 50/MENKES/SK/I/1998, tentang Permberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyaki Revisi 10 dan SK Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.05.1.4.0074 Tahun 1996 tentang Penggunaan ICD 10 di Rumah Sakit, maka ICD yang digunakan di RS ALIM RUGI adalah sebagai berikut :

ICD 10, terdiri dari :
- Volume 1, Klasifikasi Penyakit
- Volume 2, Buku Petunjuk Penggunaan
- Volume 3, Indeks Abjad
ICD 9 CM, Prosedur dan Tindakan.

A. Struktur ICD -10

ICD-10 terdiri atas 3 vplume :

Volume 1 yang berisi :
1. Pengantar
2. Penyataan
3. Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
4. Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD-10
5. Daftar kategori 3 karakter
6. Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk subkategori empat katakter
7. Daftar Morfologi Neiplasma
8. Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
9. Definisi-definisi
10. Regulasi-regulasi nomenklatur

Volume 2 adalah Buku Petunjuk Penggunaan, yang berisi :
- Pengantar
- Penjelasam tentang International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems
- Cara penggunaan ICD-10
- Aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan morbiditas
- Presentasi statistic
- Riwayat perkembangan ICD
- Volume 3 (Indeks Abjad)
  - Pengantar
  - Susunan indeks secara umum
  - Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
  - Seksi II : Penyebab luar cedera
  - Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
  - Perbaikan terhadap volume I

B. Peraturan umum

Baca dan pahami berbagai macam konvensi tanda baca di volume 2. Adanya system klasifikasi ganda (system dagger=tanda sangkur, dan asterisk=tanda bintang), adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-titik, titik-garis, berbagai tanda kurung (kurung biasa, kurung segi-empat dan kurung kurawa), NOS, NEC, use additional code dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah yang tertulis di Volume 1, 3.

Pada Volume 3 banyak terdapat tanda kurung biasa, tanda tunjuk silang dan tanda titik-garis, yang masing-masing mrmpunyai makna yang sangat berarti dan dapat mempengaruhi penentuan pilihan kode yang benar dan akurat, dan cenderung menimbulkan kesalahan pemilihan kode apabila pengode tidak menaatinya.

Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode :

Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Vol.1), gunakanlah ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause)

dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol .1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Vol.3).

“Lead term”(kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata beda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponym (menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai “lead term”.
Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume #.
Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()”sesudah lead term (kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan mengaruhikode).istilah lainyang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem =ident) dapat memengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus di perhitungkan.
Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan

see also yang terdapat dalam indeks.

Lihat daftar tabulasi (volume l) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume l dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (vol. 3) perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) secara aturan cara penulisandan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam system pelaporanmorbiditas dan mortalitas.
Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang di pilih ataw bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
Tentukan kode yang anda pilih
Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang di kode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyatan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang di kembangkan.

4.4 Pengolahan dan Analisa Data

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Analisis

Analisis rekam medis dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Analisis Kuantitatif

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit.

Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan RS ataupun sesudah pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis.

Telahaan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir, yaitu :

Informasi identitas pasien.
Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta lainnya.
Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.

Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan rumah sakit.
Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan
Semua laporan anestesi saat pra dan intra serta pascaoperasi.
Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi.

Analisis kuantitatif dititikberatkan pada 4 kriteria yaitu :

Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) : meliputi informasi tentang identitas pasien :
1. Nama lengkap sesuai kartu identitas yang berlaku
2. Nomor rekam medis
3. Alamat lengkap sesuai kartu identitas yang berlaku
4. Tanggal lahir/umur
5. Orang yang dapat dihubungi
6. Tanda tangan persetujuan
Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada
Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi tanggal, keterangan waktu, cara koreksi yang benar.

Analisi Kuantitatif (AKn) rekam medis terfokus pada 4 (empat) kriteria yaitu :

Informasi identitas pasien terdiri dari :
1. Nama lengkap
2. No. RM

Alamat lengkap pasien terdiri dari RT/RW, kelurahan, kecamatan, kota/kabupaten
- Usia
- Nama penanggung jawab
- Tandatangan persetujuan
Bukti rekaman
Keabsahan rekaman
Tata cara mencatat terdiri dari :
Tanggal
Waktu
Cara koreksi Sebagai contoh :
Informasi identitas pasien terdiri dari berbagai butiran data (variabel) tanda pengenal diri pasien (contoh pada kasus ibu hamil)
Bukti rekaman – Analisis Kuantitatif
Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif
Tata cara mencatat – Analisis Kuantitatif

Contoh analisis kuantitatif rekam medis ibu hamil

Informasi identitas pasien

Kuesioner 1 Analisis kuantitatif untuk identitas pasien

Nama lengkap pasien

Nama pasien harus terdiri dari nama sendiri dan nama keluarga (suami/ayah/marga/she). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan di depan diikuti tanda koma dan nama sendiri.

Apakah dalam rekam medis (RM) nama pasien ditulis lengkap ? 1 = Ya

0 = Tidak

Nomor pasien (nomor rekam medis)

Diberlakukan sistem enam digit dengan membubuhkan garis pada penghubung pada setiap dua digit (misal : 12-34-56)

Apakah dalam rekam medis (RM) nomor pasien ditulis secara lengkap ? 1 = Ya

0 = Tidak enam digit

Alamat lengkap

Alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini. Tulis nama jalan/gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota, kode pos.

Apakah alalmat ditulis lengkap ? 1 = ya, 0 = Tidak

Usia

Usia pasien saat ini yang di peroleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan data identitas (KTP) bila tidak tahu digunakan tanda “±” (plus minus)

Apakah dalam rekam medis ada usia pasien ? 1 = ya

0 = Tidak

Nama penanggung jawab yaitu keluarga atau rekan terdekat yang sewaktu- waktu dapat dihubungi manakala pasien membutuhkan bantuan

Apakah dalam RM ada keterangan tentang orang yang dapat dihubungi ? 1 = Ya

0 = Tidak

Tandatangan persetujuan : bila ada tindakan intervensi misalnya operasi persalinan, ditandatangani oleh pasien/bumil sendiri atau keluarga pasien (bila pasien masih dibawah umur atau kondisinya tidak memungkinkan).

Apakah dalam RM yang anda simak memuat data tindakan intervensi (operasi/persalinan) ?

1 = Ya

0 = Tidak (lanjutkan ke poin selanjutnya)

Bila ya: apakah dalam RM ada tandatangan persetujuan dari pasien/bumil (atau tanda tangan wali) ?

1 = Ya

0 = Tidak

Bukti Rekaman – Analisi Kuantitatif (AKn)

Dalam AKn, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG dll, diagnosis/kondisi, rujukan (kalau dilakukan).

Kuesioner 2 analisis kuantitatif untuk bukti rekaman

Apakah dalam RK ada bukti rekaman secara lengkap? 0 = Tidak

1 = Ya

Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif

Rekam medis dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam medis diakhiri dengan membubuhkan/mengabsahkan tanda tangan.

Kuesioner 3 analisis kuantitatif untuk keabsahan rekaman

Apakah dalam rekam medis ada bukti keabsahan rekaman 0 = Tidak

1 = Ya

Tata Cara Mencatat – Analisis Kuantitatif

Dalam AKn, tata cara mencatat adalah aturan rekaman yang harus ditaati dan terdiri dari 4 hal yaitu pemberian tanggal, keterangan waktu, baris tetap dan koreksi.

Kuesioner 4 analisis kuantitatif untuk tata cara mencatat

Tanggal : terdiri dari hari, bulan, tahun.

Apakah dalam rekam medis setiap masukan pemberian pelayanan disertai dengan tanggal?

0 = Tidak

1 = Ya

Waktu adalah saat tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan ke pasien.

Apakah dalam rekam medis setiap pemberian pelayanan kepada pasien disertai dengan keterangan waktu (misalnya, pukul 9.00 atau 11.45)?

0 = Tidak

1 = Ya

Baris tetap : aturan penulisan yang dilakukan dimulai dari baris teratas dan turun secara bertahap setingkat demi setingkat hingga baris terbawah. Apakah dalam rekam medis petugas kesehatan menulis pada baris yang tetap?

0 = Tidak

1 = Ya

Koreksi dalam rekam medis dilakukan dengan cara menarik garis lurus diatas tulisan yang salah. Cantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor, tanggal kejadian, tidak menghapus atau mencoret kata yang salah, misalnya, dengan tipp ex atau disetip.

Apakah dalam rekam medis yang anda periksa ada unsur koreksi? 1 = Tidak (langsung ke bag. Analisis kualitatif)

2 = Ya

Bila hal diatas di jawab ya, apakah dikoreksi sesuai aturan? 1 = Tidak

2 = Ya

b. Analisis Kualitatif

Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Kegiatan ini membutuhkan praktisi analisis yang cakap, menguasai terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit, mengerti makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang ada.

Unit kerja MIK yang masih menggunakan lembaran kertas (tradisional) wajib melakukan perakitan (assembling) dengan cara merapikan lembaran – lembaran RK rawat inap atau jalan secara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan lembaran. Kegiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis kuantitatif. Selanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan analisis kualitatif meski secara terbatas. Sayangnya, kebanyakan praktisi perakitan cenderung hanya melaksanakan analisis kuantitatif dan belum ke arah analisis kualitatif. Penyebabnya karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Padahal, semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan akan analisis kualitatif menjadi semakin kompleks. Misalnya, pada RS pendidikan.

Dalam pelaksanaannya, sebelum meletakkan berkas rekam medis ke dalam rak penjajaran (filing shelves) praktisi perakitan bahkan juga praktisi klasifikasi penyakit (coding)-sebagai pihak terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis berkas rekam medis. Akibatnya, bilamana rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekuranglengkapan data/informasi yang serius. Dari sudut

pertanggungjawaban secara hukum, ketidakcermatan dalam penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien, instansi maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pihak pengisi. Kenyataan ini menunjukan bahwa pelaksanaan analisis kualitatif tidak dapat dilaksanakan bersamaan dengan waktu analisis kuantitatif ditempat perakitan. Kegiatan analisis kualitatif membutuhkan waktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam.

Pelaksanaan analisis kualitatif dapat dilakukan dengan sampel acak (random sampling) dan ditelaah secara retrospektif. Bila jumlah praktisi analisis kualitatif memadai maka analisis kualitatif dapat diberlakukan bagi setiap berkas pasien yang kembali, khususnya dari ruang rawat inap. Hal ini disebabkan data atau informasi yang ada dalam rekam medis rawat inap lebih luas dan lengkap dibandingkan dengan rawat jalan.

Dengan semakin tingginya tuntutan terhadap kualitas kelengkapan rekaman dan pelayanan medis, maka, Hatta (2002) mengembangkan analisis kualitatif dalam 2 kriteria yaitu administratif dan medis (lihat keterangan dibawah). Dengan demikian, analisis kualitatif ini selain mampu menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan, juga sekaligus menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindaklanjuti sesuai dengan standar pelayanan medis. Dengan demikian, unsur kualitas pelayanan medis pasien juga dapat dianalisis dari kelengkapan pendokumentasian rekaman.

Keberhasilan kegiatan analisis ini merupakan tugas dari seorang praktisi analisis kualitatif pada unit kerja MIK. Konsep analisis kelengkapan rekam medis secara kualitatif dengan metode pengintegrasian pada 3 unsur yaitu hukum dan administratif serta standar pelayanan medis ini merupakan cara baru yang dikembangkan. Analisis kualitatif yang dikembangkan dengan 2 pendekatan baru ini dirinci sebagai berikut: Analisis kualitatif administratif (AKLA), dan Analisis Kualitatif Medis (AKMed).

1) Analisis Kualitatif Administratif (AKLA)

Analisis kualitatif administratif (AKLA), menelaah kelengkapan 6 informasi unsur administratif perawatan yaitu:

Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis.
1. Masukan konsisten.
  1. Alasan pelayanan.
  2. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent).

Telaah rekaman: mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas dan informasi ganti rugi.
- Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang memerlukan biaya penggantian pembayaran.

Dalam memulai analisis kualitatif administratif (AKLA) setiap kriteria harus diberikan definisi operasional (DO) serta contoh untuk memperjelas maksud. DO dapat dikembangkan dari berbagai masukan seperti dari pengalaman; berdasarkan standar kelengkapan rekaman arahan profesi ataupun dari aturan pemerintah (surat keputusan) yang ada. Dengan adanya DO yang terurai dalam formulir analisis maka pihak yang akan menelaah mempunyai keseragaman persepsi.

Kuesioner 5 analisis kualitatif administratif untuk kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis.

Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis yaitu adanya hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan tindakan yang dilakukan. Contoh kasus ibu hamil (bumil):
- Bumil mengeluh karena mengalami hiperemesis gravidarum, pusing dan lain lain → ada data di RM antenatal (RMAN) tentang pemberian obat (pengurang muntah, pusing dan lain – lain)
- Bumil ke RB dengan alasan sakit tertentu → di RMAN ada tindakan pertolongan/pengobatan untuk sakit tertentu itu.

Apakah dalam rekam medis ada kejelasan antara masalah dan kondisi/diagnosis?

1 = Tidak

2 = Ya

Apakah dalam rekam medis ada kejelasan alasan pelayanan bumil? 1 = Tidak

2 = Ya

Masukan konsisten: adanya hubungan data dalam RMAN dengan informasi tentang kondisi pasien. Contoh:

Bila ada data kadar Hb → karena anemi

Bila dikatakan menderita hipertensi → ada ukuran tekanan darah

Apakah dalam rekam medis terlihat adanya informasi yang konsisten? 1 = Tidak

2 = Ya

Alasan pelayanan: setiap pelayanan yang diberikan harus jelas alasan yang mendasarinya. Contoh:
- Dilakukan versi (pemutaran/rotasi) luar karena letak janin sungsang
- Pemberian diuretika karena bumil odema
Informed consent: diberikan bila ada tindakan medis khusus yang memerlukan alternatif lain dan jelaskan secara tertulis. Alternatif yang diambil ditandatangani pasien/keluarga.

Apakah pasien memerlukan tindakan medis khusus? 1 = Tidak 2 = Ya

Bila jawaban ya, apakah dalam rekam medis ada informed consent dan alternatif yang memenuhi kriteria dan ditandatagani bumil (atau wali)?

1 = Tidak

2 = Ya

Telaahan rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai kondisi yang baik, meliputi 8 hal yaitu :

Mutakhir
Tulisan terbaca
Singkatan baku
Menghindari sindiran
Pengisian tidak senjang
Tinta
Catatan jelas
Informasi ganti rugi
Mutakhir : informasi dalam rekam medis dicatat segera, tidak ditunda hingga ke hari berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar dikejakan dalam waktu kurang dari 7 hari.

Apakah dalam rekam medis informasi bersifat mutakhir ? 0 = Tidak

1 = Ya

Singkatan baku : penggunaan peristilahan medis yang sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan/atau di sarana pelayanan kesehatan ini. Apakah dalam rekam medis digunakan singkatan baku ?

0 = Tidak

1 = Ya

Tulisan terbaca : dapat terbacanya masukan informasi berupa abjad dan angka yang ditulis dalam rekam medis.

Apakah dalam rekam medis tulisan tenaga kesehatan terbaca ? 0 = Tidak

1 = Ya

Hindari sindiran : tulisan medis dalam rekam medis tidak saling menjatuhkan sesama rekan.

Apakah dalam rekam medis ada kata sindiran terhadap rekan sejawat ? 1 = Ya

0 = Tidak

Pengisian tidak senjang (gap) artinya pencatatan dilakukan setiap pasien ke klinik tanpa adanya kekosongan meski dalam keadaan darurat sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Apakah dalam rekam medis pengisian ditulis secara tidak senjang ? 0 =Tidak

1=Ya

Tinta : rekam medis hanya menggunakan tinta warna biru atau hitam dalam penulisan. Khusus untuk suhu, nadi, pernapasan (grafik) boleh menggunakan warna merah atau hijau.

Apakah rekaman dalam rekam medis menggunakan warna standar tinta secara benar ?

0 = tidak

1 = ya

Catatan jelas : kelengkapan informasi rekam medis berdasarkan urutan kronologis sesuai tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan sehingga informasi medis jelas dan mudah dipahami.

Apakah dalam rekam medis catatan ditulis secara kronologis secara jelas ? 0 = tidak 1 = ya

Informasi ganti rugi : bila kondisi atau penyakit pasien memerlukan ganti rugi termasuk misalnya akibat risiko kerja yang merugikan pasien atau bila keadaan sekarang akan mendapat penggantian biaya.

Apakah dalam rekam medis ada catatan yang menunjukan bahwa pasien adalah pegawai/buruh ?

0 = tidak

1 = ya

Bila hal di atas dijawab ya, adakah informasi bahwa pasien (bumil) menderita cedera dalam tugas atau bahwa kehamilannya terganggu karena jenis pekerjaan saat ini ?

0 = tidak, lanjutkan ke No…..

1 = ya

Bila hal diatas dijawab ya, apakah ada informasi dalam RMAN tentang ganti rugi (kompensasi) dari badan usaha/kantor/induk semang/majikan?

0 = tidak, lanjutkan ke No….

1 = ya

Apakah ada informasi dalam rekam medis tentang penanggung biaya perawatan?

0 = tidak

1 = ya

Setelah rekam medis dianalisis kualitatif administratif (AKLA), lanjutkan ke analisis kualitatif medis (AKMed).

2) Analisis Kualitatif Medis (AKMed)

Analisis Kualitatif Medis adalah kegiatan analisis rekam medis yang bertujuan untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis. Untuk itu perlu dibahas standar kualitas pelayanan medis yang terkait. Standar pelayanan medis yang digunakan dalam kuesioner AKMed dapat dicari melalui buku teks atau melalui produk yang dikeluarkan oleh pemerintah ataupun organisasi profesi. Cara analisis kualitatif medis ini untuk mewujudkan sistem 3E yaitu early warning, early detection, early treatment atau peringatan dini, deteksi dini, pengobatan dini.

Analisis Kualitatif Medis (AKMed) adalah kegiatan menganalisis kelengkapan data/informasi pada rekam medis sebagai tahapan untuk mencapai pelayanan medis yang berkualitas. Caranya dengan menelaah keberadaan (ada/tidaknya) informasi tambahan (ekstra) tentang pelayanan medis pada kolom pemanfaatan kelengkapan informasi (kolom kanan).

Kelengkapan informasi pada kolom pemanfaatan (kanan) menandakan pasien dengan komplikasi atau kondisi buruk/berisiko telah ditindaklanjuti oleh tenaga kesehatan. Dengan demikian, semakin cepat terdeteksinya keadaan , semakin cepat upaya/rujukan dilakukan dan semakin tinggi kemungkinan hidup pasien, ibu hamil ataupun janin.

Cara melaksanakan AKMed adalah sebagai berikut:

Tentukan standar pelayanan apa yang akan dianalisis. Cari standar pelayanan medis yang terkait yang telah dikeluarkan oleh pemerintah, standar profesi, buku teks dan tuangkan dalam formulir AKMed.
Menganalisis data atau informasi ekstra pada rekam medis pasien yang bermasalah. Setiap data/informasi rekam medis pasien bermasalah kesehatan, seperti komplikasi, kondisi buruk/berisiko atau hasil pemeriksaan penunjang tidak normal, harus ditindaklanjuti dengan cara menganalisis tentang ada tidaknya data atau informasi esktra dalam RK. Bila pada kolom pemanfaatan kelengkapan informasi telah ada jawaban, berarti tenaga kesehatan telah menindaklanjuti kondisi pasien.
Bagaimana cara menentukan data/informasi ekstra? Bila pada analisis kelengkapan informasi (kolom kiri kuesioner dibawah) terdapat jawaban ya, artinya pasien memiliki masalah. Untuk mengetahui apakah keberadaan masalah itu ditindaklanjuti dengan suatu pemberian pelayanan atau tindakan medis oleh tenaga kesehatan, dapat dilihat pada isian tentang data/informasi ekstra pada kolom kanan tentan pemanfaatan kelengkapan informasi (lihat sebagian dari kuesioner 6 dibawah ini).

Analisis Kelengkapan Informasi (kolom kiri)

Usia primigravida:

Apakah dalam rekam kesehatan antenatal (RMAN) ada keterangan tentang usia dan jumlah gravida?

0 = Tidak

1 = Ya

Pemanfaatan Kelengkapan Informasi (Analisis Kualitatif Medis) (kolom kanan)

FR primigravida usia berisiko:

Bila bumil adalah primigravida usia < 20 tahun atau > 35 tahun, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra?

0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak

1 = Ya

9 = Tidak Ada Keterangan

Dari contoh kuesioner 6 diatas terlihat bahwa :

Untuk jawaban „tidak‟:

Bila kolom kiri diisi 0 = Tidak, artinya RKAN ibu tidak ada data, lanjutlan ke kolom pemanfaatan kelengkapan informasi (kanan) dan isi kolom kanan dengan 2, artinya tidak ada keterangan. Beri nilai (skoring) = 1.

Untuk jawaban „ya‟:

Bila kolom kiri diisi 1 = Ya, artinya dalam RKAN ada data tentang usia dan jumlah primigravida, lanjutkan pertanyaan kepada analisis kualitatif medis pada kolom kanan (pemanfaatan kelengkapan informasi) untuk mencari data ekstra dan memperjelas keterangan “ya” tersebut.

Kolom kanan : telusuri sejauh apa kelengkapan data ekstra pada kolom pemanfaatan kelengkapan informasi (kanan). Bila kolom kanan diisi 0: bukan kasus ini, artinya bumil bukan primigravida dan atau tidak dalam kisaran < 20 tahun atau > 35 tahun. Beri skoring = 3.

Bila kolom kanan diisi 1: tidak, artinya bumil yang primigravida (=ya) tetapi dalam RKAN tidak ada data tentang pemberian pelayanan atau tindakan medis oleh tenaga kesehatan. Beri skoring

= 2.

Bila kolom kanan diisi 1: ya, artinya bumil primigravida (ya) dan dalam RKAN ada data tentang pemberian pelayanan atau tindakan medis oleh tenaga kesehatan. Beri skoring = 4.

Dengan cara yang sama, lanjutkan analisis untuk pertanyaan dalam kuesioner. Dengan adanya data/informasi ekstra dalam rekam kesehatan (kolom kanan) berarti tenaga pemberi pelayanan medis/kesehatan tersebut telah berupaya mengatasi keadaan/kondisi yang kurang baik dari pasien yang bermasalah dengan menjaga kualitas pelayanan yang diberikan. Sebaliknya bila pasien bermasalah namun tidak ada penjelasan tentang tindakan yang telah dilakukan oleh pihak pemberi pelayanan, berarti kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan rendah.

Informasi tindak lanjut tersebut diatas sebagai informasi tambahan (ekstra) memang sudah sepatutnya tertera dalam rekam kesehatan milik pasien yang sakit dan bermasalah dan sekaligus menunjukan adanya pemanfaatan kelengkapan informasi oleh tenaga kesehatan dan pemberi pelayanan yang merawat pasien.

Semakin tertibnya kelengkapan informasi tentang tindak lanjut tersebut, semakin tinggi kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. Khususnya dalam menangani kondisi pasien antenatal, semakin cepat terdeteksinya risiko, semakin cepat rujukan diupayakan dan semakin tinggi kemungkinan hidup ibu maupun janin.

Contoh penelaahan AKMed tentang 8 faktor risiko (FR) ibu hamil pada rekam kesehatan antenatal (RKAN):

Kuesioner 6 – Analisis Kualitatif Medis 8 Faktor Risiko Bumil

Analisis Kelengkapan Informasi	Pemanfaatan Kelengkapan Informasi (Analisis Kualitatif Medis)
Kolom Kiri	Kolom Kanan
Usia primigravida: Apakah dalam rekam kesehatan antenatal (RKAN) ada keterangan tentang usia dan jumlah gravida? 0 = Tidak 1 = Ya	FR primigravida usia berisiko: Bila bumil adalah primigravida usia < 20 tahun atau > 35 tahun, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan
Jumlah anak: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang jumlah anak bumil sebelum kehamilan ini? 0 = Tidak 1 = Ya	FR jumlah anak: Bila bumil telah memiliki anak > 4 orang apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan
Jarak persalinan: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang jarak persalinan terakhir hingga kehamilan kini? 0 = Tidak 1 = Ya	FR jarak persalinan: Bila jarak persalinan terakhir hingga kini berjarak 2 tahun, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan

Tinggi badan: Apakah dalam RKAN ada keterangan tinggi badan bumil? 0 = Tidak 1 = Ya	FR tinggi badan: Bila tinggi badan bumil < 145 cm apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan
Berat badan: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang berat badan bumil? 0 = Tidak 1 = Ya	FR berat badan: Bila bumil dengan berat badan < 38 kg, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan
Lengan atas: Apakah dalam RKAN ada keterangan ukuran lingkar lengan atas bumil? 0 = Tidak 1 = Ya	FR lengan atas: Bila bumil dengan lingkar lengan atas < 23,5 cm apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya 9 = Tidak ada keterangan
Riwayat keluarga: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang riwayat keluarga bumil? 0 = Tidak 1 = Ya Sebutkan apa saja……	FR riwayat keluarga: Bila bumil dengan riwayat keluarga mengidap Diabetes Melitus, hipertensi, kongenital anomali, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Kelainan tubuh : Apakah dalam RKAN ada keterangan	FR kelainan tubuh: Bila bumil mempunyai kelainan tubuh

tentang riwayat kelainan tubuh bumil? 0 = Tidak 1 = Ya Sebutkan apa saja…..

seperti kelainan tulang belakang, atau panggul, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya

Atau contoh lain tentang risiko tinggi (RT) antenatal. Kuesioner 7 – Analisis Kualitatis Medis Risiko Tinggi Bumil

Analisis Kelengkapan Informasi	Pemanfaatan Kelengkapan Informasi (Analisis Kualitatif Medis)
Kolom Kiri	Kolom Kanan
Kadar hemoglobin: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang kadar hemoglobin bumil pada pemeriksaan pertama dan saat usia kehamila 9 bulan? 0 = Tidak 1 = Ya	RT kadar hemoglobin: Bila kadar Hb bumil < 8%, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Tekanan darah: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang tekanan darah bumil? 0 = Tidak 1 = Ya	RT tekanan darah: Bila tekanan darah bumil dinyatakan tinggi > 140 mmHg dan diastol > 90 mmHg, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Oedema: Apakah dalam RKAN ada keterangan pemeriksaan kemungkinan bumil mengalami oedema? 0= Tidak 1 = Ya	RT Oedema: Bila bumil mengalami oedema yang nyata, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak

	1 = Ya
Eklampsia?: Apakah dalam RKAN ada keterangan pemeriksaan kemungkinan bumil mengalami eklampsia? 0 = Tidak 1 = Ya	RT eklampsia: Bila bumil mengalami eklampsia, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Perdarahan per vaginam: Apakah dalam RKAN ada keterangan pemeriksaan tentang kemungkinan bumil mengalami perdarahan per vaginam? 0 = Tidak 1 = Ya	RT perdarahan per vaginam: Bila bumil mengalami perdarahan per vaginam, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Ketuban Pecah Dini (KPD): Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang kejadian KPD ? 0 = Tidak 1 = Ya	RT Ketuban pecah dini : Bila bumil mengalami ketuban pecah dini, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Letak lintang: Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang letak lintang? 0 = Tidak 1 = Ya	RT Letak lintang: Bila bumil bermasalah dengan letak lintang pada kehamilan 32 minggu, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Letak Janin : Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang letak janin bumil khususnya pada	RT Letak sungsang primigravida: Bila janin bumil primigravida mengalami letak sungsang, apakah

primigravida? 0 = Tidak 1 = Ya	dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Infeksi berat/Sepsis : Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang pemeriksaan kemungkinan terjadinya infeksi berat/sepsis? 0 = Tidak 1 = Ya	RT Infeksi berat/sepsis: Bila bumil mengalami infeksi berat/sepsis, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Persalinan prematur : Bayi dikatakan prematur bila lahir sebelum cukup waktu (< 9 bulan). Apakah dalam RKAN ada keterangan yang mengkhawatirkan bumil akan mengalami persalinan prematur? 0 = Tidak 1 = Ya	RT Persalinan prematur: Bila ada gejala kehamilan akan berakhir dengan persalinan prematur, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Kehamilan ganda : Apakah dalam RKAN ada ada permeriksaan tentang jumlah janin dalam kandungan? 0 = Tidak 1 = Ya	RT kehamilan ganda (kembar): Bila kehamilan bumil diduga/dinyatakan kembar, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 1 = Tidak 1 = Ya
Besar janin : Apakah dalam RKAN ada keterangan tentang taksiran besar janin? 0 = Tidak 1 = Ya	RT janin besar : Bila janin bumil dinyatakan besar (>4000 gr), apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya

Penyakit kronis : Apakah dalam RKAN, bumil ditanya tentang penyakit-penyakit menahun (kronis) apa saja yang pernah atau sedang diidap ? 0 = Tidak 1 = Ya, Sebutkan	RT Penyakit kronis: Bila bumil mengidap penyakit kronis seperti jantung, paru, ginjal, apakah dalam RKAN ada informasi ekstra? 0 = Bukan kasus ini 0 = Tidak 1 = Ya
Riwayat obstetri :	RT Riwayat obstetri buruk dll :
Apakah dalam RKAN ada keterangan	Bila mengidap riwayat obstetri buruk,
tentang riwayat obstetri, termasuk bedah	pernah bedah cesar, komplikasi
cesar,komplikasi kehamilan?	kehamilan, apakah dalam RKAN ada
0 = Tidak	informasi ekstra?
1 = Ya,Sebutkan apa saja…….	0 = Bukan kasus ini
	0 = Tidak
	1 = Ya

Semua pertanyaan pada kolom sebelah kiri digunakan untuk menjawab pertanyaan tentang kelengkapan informasi rekam kesehatan antenatal.
Semua pertanyaan pada kolom sebelah kanan (informasi ekstra) digunakan untuk menjawab pertanyaan pemanfaatan kelengkapan informasi disebut analisis kualitatif medis.

Selanjutnya anda dapat mengembangkan sendiri butiran pelayanan medis lainnya !

c. Penggunaan Nilai Skor dalam Analisis Kuantitatif dan Kualitatif

Untuk mengetahui hasil akhir dari analisis rekaman maka dalam penganalisisan data digunakan nilai skor 1-5. Penentuan nilai skor tergantung pada bobot kepentingannya.

d. Ringkasan

Rekaman kesehatan dengan format kertas maupun elektronik tidak ada gunanya disimpan bila tidak mengandung data atau informasi yang berkualitas. Oleh karena itu harus dilakukan perubahan metode dalam penganalisisan rekam medis. Hatta (2002) mengubah metode penelaahan pada analisis rekaman kuantitatif dan kualitatif. Hal ini seiring dengan semakin meningkatnya kecemasan publik maupun praktisi kesehatan tentang kualitas pelayanan. Konsep penelaahan harus lebih dikembangkan secara lebih progresif yaitu dengan menampung unsur hukum dan administratif. Konsep baru ini dinamakan analisis kualitatif yang terintegrasi yang terdiri dari 4 unsur. Demikian juga cara pandang dalam mengerjakan analisis kualitatif harus diubah dengan 2 cara yaitu analisis kualitatif administratif yang menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar (terdiri dari 6 unsur) dan analisis kualitatif medis yang menelaah apakah data/informasi medis yang bermasalah dimanfaatkan tenaga kesehatan. Bila dimanfaatkan maka dalam rekaman medis akan ada informasi ekstra tentang tindak lanjut pelayanan medis yang bermasalah yang sudah diterapi/diobati sesuai dengan SOP pelayanan medis. Tindakan ini sebagai langkah audit medis.

Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

Assembling merupakan salah satu bagian di unit rekam medis di RS ALIM RUGI yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit berkas rekam medis sebelum disimpan.

Lembar formulir dalam dokumen rekam medis di susun kembali sesuai urutan nomor formulir dan diteliti kelengkapan isinya. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab.

Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan penginputan kelengkapan formulir rekam medis ke dalam komputer dengan menggunakan aplikasi excel dengan metode angka 1 untuk formulir yang lengkap dan

angka 0 untuk formulir yang tidak lengkap. Untuk rekam medis yang tidak lengkap, maka dikembalikan ke dokter penanggung jawab pasien.

Ada beberapa hal dalam pemeriksaan kelengkapan yaitu :

Lembar RM yang diperiksa kelengkapannya, meliputi :
1. Identitas pasien
2. General consent
3. Surat Masuk Rumah Sakit (SMRS)
4. Asesmen awal medis
5. Catatan terintegrasi
6. Edukasi pasien
7. Resume medis
8. Asesmen pra bedah
9. Asesmen pra anastesi
10. Penandaan lokasi operasi
11. Monitoring anastesi
12. Laporan operasi
13. Informend consent
14. Otorisasi yang berwenang mengisi rekam medis
15. Isi rekam medis yang dikoreksi

Berkas rekam medis yang sudah lengkap diserahkan langsung ke bagian filing

dan dibuatkan ekspedisi penyerahan dokumen rekam medis.

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam aplikasi komputer.

Jenis indeks yang dibuat :

a. Indeks Pasien

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS ALIM RUGI.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

Nama lengkap,
- jenis kelamin,
- umur,
- alamat,

tempat dan tgl lahir,
- agama,
- pendidikan,
- pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Adapun kegunaan data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

Cara Penggunaan :

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit setiap pasien yang berobat ke RS ALIM RUGI.

Informasi yang ada didalam indeks penyakit adalah :

Nomor Kode Diagnosa
- Bulan dan Tahun
- No. RM
- Jenis Kelamin
- Umur

Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah- masalah kesehatan pada saat ini.
Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
Menilai kualitas pelayanan di RS ALIM RUGI

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS ALIM RUGI
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang di back up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :

Untuk menilai pekerjaan dokter.
Bank data dokter bagi RS ALIM RUGI

d. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

Nama penderita
No. RM
Jenis Kelamin
Umur
Kematian : kurang (<) dan lebih (>) dari 48 jam
Dokter yang merawat
LOS (Length Of Stay)
Wilayah.

Kegunaan :

Untuk menilai mutu pelayanan kesehatandi Rumah Sakit Al Islam.
Rekapitulasi laporan kematian untuk Dinas Kesehatan.

4.5 Simbol dan Tanda khusus

Simbol pada dokumen rekam medis dibakukan dalam buku Simbol dan Singkatan. Dan tanda khusus dalam dokumen rekam medis sebagai berikut:

Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas pendaftaran. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

Kode Warna

Warna berkas rekam medis yang digunakan di rumah sakit terdiri dari 4 warna diantaranya :

warna merah : map yang digunakan untuk pasien perempuan
warna biru : map yang digunakan untuk pasien laki-laki
Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien

Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis

4.6 Pengendalian dan Pengambilan

Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi

„Buku Permintaan‟. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

B. Penyimpanan Rekam Medis

Sistem penyimpanan Rekam Medis yang digunakan di RS ALIM RUGI adalah sistem sentralisasi. Sentralisasi adalah semua informasi mengenai pasien disalurkan melalui satu arsip yang disimpan pada lokasi sentral, artinya bahwa rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD diarsipkan dalam satu arsip di lokasi sentral.

1. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran pada penyimpanan berkas rekam medis di RS ALIM RUGImenggunakan sistem nomor langsung atau straight numerical system yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan, dengan cara mengurutkan dari angka pertama sampai angka terakhir.

Keuntungan:
1. Sangat mudah dalam pengambilan berkas rekam medis dengan nomor yang berurutan pada saat di butuhkan
2. Petugas sangat mudah memahami dan melaksanakannya
3. Kelemahan :
  1. Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus memperhatikan seluruh angka dari dari rekam medis
  2. Kesibukan tidak merata, susah membagi tugas
  3. Pengawasan kerapihan sulit di lakukan Contoh :

566025	566099	569997
566026	566100	569998
566027	566101	569999
566028	566102	570000
566029	566103	570001
566030	566104	570002

2. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
1. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak- baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RS ALIM RUGI adalah dalam bentuk map dengan dua warna yaitu warna merah untuk permpuan, dan warna biru untuk laki-laki, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O‟Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.

Nomor Rekam Medis : Tanda penunjuk ini disesuaikan dengan angka awal sampai dengan angka akhir nomor urut Berkas Rekam Medis di rak penyimpanan.
Tracer(Petunjuk Keluar) yaitu suatu alat penting yang digunakan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak penyimpanan sampai berkas rekam medis yang dipinjam kembali ke tempat semula. Petunjuk keluar

yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan bon peminjaman. Petunjuk keluar ini diberi warna selain dari warna Berkas Rekam Medis , yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

C. Batas Waktu Penyelesaian Berkas Rekam Medis

Batas waktu penyelesaian Berkas Rekam Medis yang telah dilengkapi oleh dokter yang merawat adalah sebagai berikut :

Setiap lembar rekam medis yang berkaitan dengan pelaksanaan pelayanan keperwatan pasien rawat inap harus diisi dengan data atau keadaan sebenarnya pada saat itu baik yang dilaksanakan oleh perawat/dokter/tenaga kesehatan lain dengan jelas, benar dan lengkap.
1. Setiap petugas yang melakukan pencacatan harus membubuhkan tanda tangan dan nama jelas
2. Tulisan harus jelas dan dapat terbaca dengan jelas dan benar
3. Batas waktu penyelesaian pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap paling lama 1 x 24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit.
4. Batas waktu penyelesaian berkas rekam medis yang dikoreksi dan dilengkapi kembali paling lama 14 hari sejak dikirim ke masing-masing ruangan oleh Unit Rekam Medis
5. Setiap pengiriman spesimen untuk pemerikasaan Patologi Anatom (PA) harus dicatat dalam berkas rekam medis yang bersangkutan dan tembusan formulir I permintaan pemeriksaan jaringan atau cairan tubuh harus dilampirkan dalam berkas rekam medis yang bersangkutan.
6. Jawaban/hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) harus masuk ke Unit Rekam Medis paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pengiriman
7. Jawaban laporan hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) yang diterima oleh Unit Rekam Medis dimasulkan dalam berkas rekam medis yang bersangkutan sesuai dengan nomor rekam medisnya.

D. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pengeluaran Berkas Rekam Medik :

Pengeluaran berkas rekam medis hanya akan dilakukan apabila:
1. Ada printout bon peminjaman berkas rekam medis
2. Ada permintaan peminjaman dari unit lain dengan menyertakan daftar No RM yang akan dipinjam.
3. Ada permintaan melalui telepon
4. Permintaan untuk pembuatan Asuransi
5. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan/mengisi buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
6. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Setiap rekam medis harus kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
7. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak- balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Distribusi Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam medis di RS ALIM RUGIdilakukan oleh petugas ke setiap klinik. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis. Untuk bagian lain yang memerlukan berkas rekam medis tidak rutin (darurat), harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke bagian rekam medis.

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS ALIM RUGI pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya dan menggunakan Troley.

Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis

4.7 Pengamanan Rekam Medis

Berkas rekam medis adalah berkas yang bernilai guna sehingga harus dilindungi dari berbagai kerusakan dan kebocoran informasi didalamnya. Pengamanan rekam medis yang dilakukan oleh RS ALIM RUGI adalah sebagai berikut

Upaya pengamanan rekam medis manual di RS ALIM RUGIdilakukan dengan cara:

Berkas rekam medis disimpan di tempat yang terhindar dari air dan api
1. Berkas rekam medis disimpan di tempat yang cukup pencahayaan
2. Berkas rekam medis disimpan di tempat yang terhindar dari berbagai pihak yang tidak bertanggung jawab.
3. Yang boleh memasuki area penyimpanan berkas rekam medis hanya petugas yang berwenang.
4. Penggunaan user ID dan pasword bagi semua PPA yang mempunyai hak akses sesuai dengan kewenangannya.
5. Back up data dilakukan secara berkala
6. Penempatan ruang server di tempat yang aman dan di kunci

4.8 Perlindungan Rekam Medis

Upaya perlindungan Berkas Rekam Medis dari kehilangan, kerusakan, gangguan dan penyalahgunaan yang dilakukan oleh RS ALIM RUGIadalah :

Ruang berkas rekam medis aktif terpisah dari ruang pengolahan data rekam medis
1. Ruang berkas rekam medis non aktif disimpan di gedung terpisah dari ruang rekam medis aktif.
2. Berkas rekam medis disimpan di rak penyimpanan. Rak penyimpanan di unit Rekam Medis RS ALIM RUGI ada dua macam yaitu Roll O‟Pack dan rak statis.
3. Adanya kunci elektrik pada pintu masuk menuju ruang rekam medis, dan yang mempunyai akses ke ruang rekam medis hanya petugas rekam medis.
4. Penyimpanan Berkas Rekam Medis di ruang rawat inap disimpan dalam lemari khusus yang terkunci.
5. Seseorang yang meminjam/mengembalikan rekam medis, berkewajiban untuk menulis di buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis.
6. Larangan merokok di area rekam medis
7. Penyedotan debu dilakukan secara berkala
8. Pemasangan anti virus pada setiap komputer yang ada di RS ALIM RUGI.
9. Pembersihan virus dilakukan secara berkala

4.9 Pelepasan Informasi

Kesadaran hukum dikalangan masyarakat dewasa ini telah meningkat, hal ini mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik, bahkan sering terjadi adanya pengaduan kepada pihak berwajib. Pembangunan dan pengembangan budaya hukum ditujukan demi terciptanya ketentraman, ketertiban, dan tegaknya hukum yang berintikan kejujuran, kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan kepastian hukum. Sumber utama dari kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimulai dari berkas catatan medis, oleh karenanya catatan inilah yang dipakai sebagai permulaan dasar pembuktian di pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah jika tenjadi berbagai masalah gugatan.

Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis tidak dapat

disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.

Aspek hukum rekam medis tertuang dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa “Dokter atau Dokter Gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mampunyai kewajiban dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlaku”. Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU N0. 29 Tahun 2004 ini adalah berkaitan dengan pasal 46, ayat (1) yaitu yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dan pasal 51, seperti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-pasal tersebut adalah dikenakan kurungan pidana paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling sedikit, Rp 50.000.000;

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji Iebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang Iebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan Iebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis Iainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum didalam uraian tugas pada unit/instalasi rekam medis.

Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medis sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga profesi kesehatan lainnya.

Pitono Soeparto (2006) dalam Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan mengatakan bahwa di Indonesia tidak menganut paham kewajiban menyimpan rahasia kedokteran

secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu :

Karena Daya Paksa Pasal 48 KUHP yang berbunyi : “Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak dapat dipidana”. Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk melindungi :
1. Kepentingan umum
2. Kepentingan orang yang tidak bersalah
3. Kepentingan pasien
4. Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana.
Karena Menjalankan Perintah Undang-Undang (Pasal 50 KUHP). Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur atas perintah hakim yang memimpin sidang (Pasal 170 ayat 2 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana).
Karena Perintah Jabatan (Pasal 51 KUHP) Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana.
Karena Untuk Mendapatkan Santunan Asuransi. Seorang dokter wajib mengisi formulir yang diperlukan oleh pasien atau keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat diberikan kepada yang bersangkutan.

Hal pembukaan rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal 10 Ayat (2) “ Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan dan
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Ayat (3) : “Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.

Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka, namun pelepasan informasi tersebut harus melalui persetujuan atau ijin tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu sendiri. Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien dan melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hukum perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien. Ijin tertulis atau persetujuan pelepasan informasi medis ini harus dilengkapi dengan tanda tangan pasien. Selanjutnya Huffman, 1994 menyebutkan bahwa formulir pelepasan informasi setidaknya memuat unsur-unsur yang meliputi :

Nama institusi yang akan membuka informasi.
Nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi
Nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir.
Maksud dibutuhkannya informasi.
Jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien. Hati-hati perkataan “apapun dan semua” jenis informasi tidak dibenarkan.
Tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu ijin yang ditetapkan, kecuali dicabut sebelumnya.
Pernyataan bahwa ijin dapat dicabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun mendatang.
Tanggal ijin ditanda tangani. Tanggal tanda tangan harus sebelum tanggal membuka informasi.
Tanda tangan pasien/kuasa. Jika anak termasuk kategori telah dewasa/mandiri maka membuka informasi harus berdasarkan ijin anak.

Kemudian WHO dalam Medical Record Manual menjelaskan apabila suatu permintaan dibuat untuk pelepasan informasi, permintaan tersebut harus mengandung hal-hal sebagai berikut :

Nama lengkap pasien, alamat dan tanggal lahir
Nama orang atau lembaga yang akan meminta informasi
Tujuan dan kebutuhan informasi yang diminta
Tingkat dan sifat informasi yang akan dikeluarkan, termasuk tanggal keluar informasi.
Ditandatangani oleh pasien atau wakilnya yang sah (misalnya, orang tua atau anak). Adapun ketentuan umum yang dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit,

kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebutkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf Rekam Medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh di tolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala seksi rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan Direktur RS ALIM RUGI jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
Permohonan pasien untuk mempermudah informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya
Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus ditulis.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atas keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangnai dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
Dokter dari luar rumah saiit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
Ketentuan ini tidak berlaku bagi bagian Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yagn menangani rekam medis di bagian perawatan dan lain-lain
Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit
Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit ini. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian rekam medis dan setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
Dengan persetujuan Direktur RS ALIM RUGI, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari Direktur RS ALIM RUGI.
Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala sesuatu hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut tidak kembali.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode- periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu tanggal yang ditulis didalamnya.

Yang mempunyai akses ke berkas rekam pasien adalah sebagai berikut :

Dokter & perawat yang memeriksa pasien tersebut
1. Petugas rekam medis
2. Kejaksaan dan Kepolisian atas perintah pengadilan
3. Mahasiswa, dokter yang melakukan penelitian seijin direktur.

4.10 Peminjaman Rekam Medis

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik dan unit gawat darurat, print out bukti pendaftaran dibuat rangkap 2 yaitu :

1 ditempel pada rekam medis
1 disimpan sebagai tanda bukti keluarnya rekam medis pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan

Sedangkan permintaan rekam medis dari dokter yang melakukan riset, unit rawat inap atau pun untuk kepentingan lainnya harus ditujukan ke bagian rekam medis. Petugas yang meminjam berkas rekam medis mengisi bon peminjaman yang berisi nama penderita, nomor rekam medis, nama peminjam, keperluan, tanggal pinjam rekam medis dan tanggal jatuh tempo pengembalian rekam medis, waktu peminjaman paling lama 3 x 24 jam. Setiap peminjam harus mengisi buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis. Untuk peminjaman berkas rekam medis yang masih berada di ruang perawatan, maka setiap peminjam tidak diperkenankan untuk mengambil langsung berkas rekam medis dari ruang perawatan tanpa sepengetahuan petugas rekam medis.

4.11 Retensi Rekam Medis

Retensi rekam medis adalah kegiatan penyusutan atau pengurangan data rekam medis baik berkas maupun elektronik. Retensi rekam medis di RS ALIM RUGI terbagi menjadi 2 jenis, yaitu manual dan elektronik :

A. Rekam Medis Manual

Untuk menentukan berkas rekam medis aktif dan in aktif dapat dilihat dari besarnya ruangan yang bisa menampung berkas rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di ruamh sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan pemilahan rekam medis

yang tidak aktif secara sistematik sejalan dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain dengan tetap terjaga keamanan dan kerahasiaan data dan informasi didalamnya.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik dengan terlebih dahulu dilakukan input Nama, Tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosa dan dokter yang menangani. Adapun lembar RM yang tidak dimusnahkan terdiri dari Lembar identitas pasien, asesmen awal medis, Resume medis, Persetujuan tindakan, Laporan Operasi, Surat Kematian, diarsipkan yang disusun berdasarkan nomor Rekam Medis berupa Buku.

B. Rekam Medis Elektronik

Penyimpanan Rekam Medis Elektronik setelah 5 tahun akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui kapasitas perangkat teknologi informasi. Setelah batas waktu 5 tahun tidak aktif rekam medis elektronik dinonaktifkan. Data base disimpan pada media penyimpanan yang berbeda.

4.12 Pemusnahan Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tujuan Retensi :

Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis
1. Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis
2. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai guna)
3. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas rekam medis Aktif & In- aktif.

Dasar Hukum :

1. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: Tentang Rekam Medis Pasal 8 ayat 1 :

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal ter akhir pasien berobat atau dipulangkan

Pasal 8 ayat 2:

Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Pasal 8 ayat 3

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagai mana dimaksud pada ayat

(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Pasal 8 ayat 4

Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan ayat (3), diilaksanakan oleh petugas yang ditujuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan

Tata cara pemusnahan di RS ALIM RUGIadalah :

Rekam medis yang telah memenuhi syarat dilaporkan kepada Bidang Pelayanan Medis untuk dilakukan penilaian
Bidang Pelayanan Medis menyetujui untuk dimusnahkan
Unit Rekam Medis membuat surat kepada Direktur RS ALIM RUGI untuk meminta persetujuan pemusnahan berkas rekam medis
Unit Rekam Medis membuat berita acara pemusnahan yang disahkan oleh Direktur RS ALIM RUGI.
Pelaksanaan pemusnahan dilakukan dengan cara di bubur

4.13 Tenaga Kesehatan Yang Berhak Mengisi Rekam Medis & Hak Akses

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS ALIM RUGI adalah:

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS ALIM RUGI
1. Dokter tamu yang merawat pasien di RS ALIM RUGI.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Farmasi, Rekam Medis, dan Petugas Pendaftaran.

Dalam hal dokter yang sedang cuti maka yang melakukan tindakan/pemeriksaan kepada pasien dan mengisi rekam medis adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.

Petugas yang berhak mengisi rekam medis harus teridentifikasi sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pengisian rekam medis. Adapun identifikasi petugas yang mengisi rekam medis diatur kembali oleh masing-masing unit pelayanan.

Prosedur akses mahasiswa terhadap rekam medis untuk kepentingan penelitian:

Mahasiswa harus membawa surat ijin penelitian yang ditandatangani oleh direktur dan diserahkan kepada Kepala Rekam Medis RS ALIM RUGI.
Mengajukan permintaan pencarian nomor rekam medis sesuai dengan kebutuhan penelitian
Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis sesuai dengan yang dibutuhkan
Petugas rekam medis mencatat nomer rekam medis kedalam buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis dan ditandatangani oleh mahasiswa dan petugas rekam medis yang menyerahkan
Berkas rekam medis tidak diperkenan untuk dibawa keluar ruangan rekam medis.
Untuk mengakses rekam medis elektronik, diberikan akses terbatas dengan mendapat user ID dan password mahasiswa dan didampingi oleh pembimbing lapangan yang ditunjuk oleh RS ALIM RUGI.
Tidak diperkenankan mengambil data rekam medis dalam bentuk: print out screan shoot dan photo, tidak diperkenankan merubah dan menghapus data rekam medis.

Untuk rekam medis elektronik, setiap karyawan yang mempunyai kepentingan untuk mengakses Rekam Medis Elektronik harus membuat permohonan akun ke unit SIMRS. Rekam medis baik elektronik maupun dalam bentuk kertas hanya boleh di akses oleh Petugas Pemberi Asuhan (PPA), yang dibatasi dengan user ID dan password. Selain Petugas Pemberi Asuhan (PPA) yang diberi kewenangan oleh Direktur Rumah Sakit.

4.14 Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi sesudahnya, informasi yang dicatat harus terperinci, sehingga dapat :

Memberikan keterangan yang diperlukan oleh dokter yang merawat guna melanjutkan perawatan pasien tersebut secara efektif, dan pada masa yang akan datang, dapat mengetahui keadaan pasien tersebut pada waktu ia dirawat dahulu, baik prosedur yang telah dialaminya maupun kapan hal tersebut dilaksanakan.
1. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh konsulen, sehingga ia dapat memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.
2. Memberikan cukup keterangan kepada dokter lain untuk melanjutkan perawatan pasien tersebut pada waktu kapan saja.
3. Semua tanda dan kependekan jangan dipergunakan, bilamana belum dibakukan. Diagnosa akhir harus ditulis secara penuh tanpa singkatan atau tanda- tanda.
4. Identifikasi pasien antara lain :
  1. Nomor Rekam Medis.
  2. Nama Lengkap.
  3. Alamat Lengkap.
  4. Jenis kunjungan.
  5. Penanggung jawab pasien.
  6. Jenis tindakan.
  7. Tanda tangan & nama dokter yang merawat.
  8. Tanggal dan waktu
  9. Diagnosa waktu masuk.
  10. Jika identifikasinya tidak ada, harus dicatat mengapa tidak dapat diperoleh.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

Mencatat secara tepat waktu;
Up to date;
Cermat dan lengkap
Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Cara pengisian dan koreksi/pembetulan rekam medis harus mengikuti ketentuan sebagai berikut :

Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
Tidak ada penghapusan.
Pembetulan rekam medis manual hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pembetulan rekam medis elektronik dapat dilengkapi/dikoreksi dalam batas waktu 1 bulan, proses koreksi tersebut terekam di database yang tidak boleh dihapus dan yang mengoreksi hanya DPJP/PPA dengan menggunakan user yang bersangkutan.
Tulisan jelas, terbaca.
Ada tanda tangan dan nama petugas.
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan.

4.15 Pencatatan Rekam Medis Elektronik

Penggunaan rekam medis elektronik dapat memberikan manfaat besar bagi pelayanan kesehatan seperti fasilitas pelayanan dasar maupun rujukan (rumah sakit). Salah satu manfaat yang dirasakan setelah penggunaan rekam medis elektronik adalah meningkatkan ketersediaan catatan elektronik pasien di rumah sakit. Hal ini juga bermanfaat bagi pasien karena meningkatkan efisiensi dalam proses peningkatan pelayanan kesehatan. Selain itu bagi tenaga administratif, penggunaan rekam medis eletronik dapat mempermudah retrieval informasi pasien. Sehingga petugas kesehatan mudah dalam mengakses informasi pasien.

Aplikasi ini digunakan oleh dokter pemeriksa sebagai bentuk pelayanan di Rawat Jalan, Rawat Inap maupun Rawat Darurat. Setiap dokter yang melakukan pelayanan kesehatan mempunyai user ID dan passwordnya masing-masing untuk masuk dalam aplikasi Rekam Medis Elektronik guna menjaga data yang ada dalam sistem informasi rekam medis. Data dapat dicetak sesuai kebutuhan dan dibubuhi tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.

Data yang sudah diinput disimpan dalam data base rumah sakit dan di back up setiap hari dengan menggunakan back up server untuk mengantisipasi apabila terjadi kerusakan server utama. Bila terjadi kerusakan/eror pada server utama, maka pencatatan rekam medis dilakukan pada formulir rekam medis manual.

4.16 Jenis dan Isi Rekam Medis

Jenis rekam medisi meliputi rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.

Adapun isi rekam medis di RS ALIM RUGI adalah sebagai berikut :

1. Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis rawat jalan merupakan informasi yang berbentuk deskripsi tentang diagnosa dan tindak lanjut pengobatan serta di bubuhi tanda tangan dokter yang memeriksa. Untuk pasien yang pertama kali berobat ke Rumah Sakit Al Islam, maka dokter harus mengisi asesmen awal di rawat jalan dengan lengkap, dan setelah pasien berobat >30 hari di buatkan asesmen ulang.

Rekam medis rawat jalan di RS ALIM RUGI berisi :

Identitas pasien
1. Tanggal dan waktu
2. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
3. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
4. Diagnosa
5. Rencana penatalaksanaan
6. Pengobatan dan/atau tindakan
7. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
8. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Rekam Medis Rawat Inap

Adapun isi Rekam medis rawat inap di RS ALIM RUGI meliputi :

Lembaran Umum :
1. Persetujuan Umum (General Consent)
  1. Lembar Keluar Masuk
  2. Assesmen Medis
  3. Edukasi Pasien
  4. Lembar Observasi
  5. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
  6. Permintaan Konsul
  7. Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang
  8. Catatan Keperawatan

Catatan Kamar Oprasi
1. Asuhan Gizi
  1. Asuhan Farmasi
  2. Asuhan Ruhani Pasien
  3. Pengantar Kontrol
  4. Transfer Antar Rumah Sakit
  5. Resume Medis

Resume Medis memuat hal :

Alasan pasien masuk
Riwayat penyakit
Diagnosa masuk
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Terapi/pengobatan selama di RS
Diagnosa akhir
Tindakan
Instruksi tindak lanjut
Kondisi Pasien saat pulang
Tanda tangan dan nama lengkap Keluarga/Pasien
Tanda tangan dan nama lemgkap Dokter
- Persetujuan/Penolakan Tindakan
- Lembaran Khusus :
- Laporan Operasi
- Laporan Anaesthesi
- Catatan Persalinan
- Identifikasi Bayi

3. Rekam Medis Rawat Darurat

Rekam Medis Rawat Darurat merupakan lembaran yang berbentuk catatan deskripsi kejadian kecelakaan,jam kedatangan pemeriksaan dokter, diagnosa dan tindak lanjut pengobatan serta dibubuhi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa.

Rekam medis rawat darurat di RS ALIM RUGI berisi :

Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba
Tanggal dan Waktu kedatangan dan keluar pasien
Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosa
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien saat keluar IGD
Instruksi tindak lanjut pelayanan
Nama dan tanda tangan dokter yang memeriksa
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Otopsi

Otopsi adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.

Rekam medis dengan kasus otopsi, meliputi hal-hal sebagai berikut :

Di RS ALIM RUGItidak dilakukan otopsi terhadap jenazah.
Apabila ada permintaan otopsi dari kepolisian dan atau Pengadilan, maka atas persetujuan keluarga jenazah dan dokter pemeriksa Rumah Sakit Al Islam, otopsi dilaksanakan di Rumah Sakit Umum DR. Hasan Sadikin Bandung.
Petugas RS ALIM RUGImengantar jenazah yang akan di otopsi ke Rumah Sakit Umum DR. Hasan Sadikin Bandung.

5. Adopsi

Adopsi adalah mengambil anak (dari keluarga lain) ke dalam keluarga

seseorang. Adopsi tidak dilakukan di RS ALIM RUGI.

BAB V LOGISTIK

Logistik merupakan bagian dari proses rantai suplai yang berfungsi merencanakan, melaksanakan, mengontrol secara efektif, efisien proses pengadaan, pengelolaan, penyimpanan barang, pelayanan dan informasi mulai dari titik awal hingga titik konsumsi, dengan tujuan memenuhi kebutuhan dalam kegiatan pelayanan kesehatan di RS ALIM RUGI.

Di RS ALIM RUGIproses pengadaan, pengelolaan dan penyimpanan barang dilakukan oleh Bidang Logistik, unit rekam medis hanya mengajukan permintaan barang sesuai kebutuhan.

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Identifikasi Pasien

A. Sistem Identifikasi

Setiap pasien diberikan identifikasi sekurang-kurangnya dengan menggunakan tiga identitas, yaitu:

Nama, minimal dua kata atau satu kata apabila nama yang tercantum pada tanda pengenal yang berlaku hanya satu kata
1. Tanggal lahir
2. Nomor rekam medis pasien

Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien di RS ALIM RUGI menggunakan ejaan baru yang disempurnakan, adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

Nama minimal dua kata atau satu kata apabila nama yang tercantum pada tanda pengenal yang berlaku hanya satu kata.
Penulisan nama harus lengkap dan jelas, ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Menulis nama pasien berdasarkan identitas, misalnya : KTP, SIM, Paspor dan lain-lain.
Penulisan nama dimuka selalu ditulis dengan huruf besar/kapital.
Diakhir nama lengkap harus ditambah status sosial dari seorang pasien dan diberi tanda kurung : Nyonya (Ny), Nona (Nn), Anak (An).

Contoh: Rahayu (Ny)

Nama gelar, titel dan tambahan lain dapat ditulis di belakang nama yang bersangkutan. Contoh: Rahayu (Ny. Hj. SKM)
Pangkat, Jabatan tidak dicantumkan dalam penulisan nama.
Sebutan Ibu, Bapak, Saudara, Saudari tidak dipakai dalam penulisan nama.
Apabila pasien berkewarganegaraan asing, maka penulisan nama harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.

Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan nama menggunakan nama ibunya, contoh : Rahayu, By. Ny.

B. Pemberian Gelang Identitas

C. Sistem Penomoran

6.2 Peningkatan Komunikasi Efektif

Pelaksanaan komunikasi efektif di Unit Rekam Medis RS ALIM RUGImeliputi:

Komunikasi dengan seluruh PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
Komunikasi antar petugas lainya yang bertugas di RS ALIM RUGI Bandung
Penggunaan metode SBAR (Situation Background Assesment Recomendation) dan TBaK (Tulis Baca Konfirmasi kembali) pada berkas rekam medis

6.3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Penggunaan Formulir Daftar Pemberian Obat sesuai dengan prinsip 6 BENAR pada berkas rekam medis

6.4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Pengisian formulir Site Marking sebelum dilakukan tindakan operasi pada berkas rekam medis.

6.5 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Rekam Medis

Upaya untuk mengurangi infeksi terkait pelayan Rekam Medis di RS ALIM RUGI dengan melakukan:

Dengan prosedur cucitangan 6 langkah menurut WHO dan mentaati 5 momen cucitangan.
Penggunaan masker dan sarung tangan ketika melakukan pekerjaan.

6.6 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Penggunaan formulir Penilaian Resiko Jatuh pada berkas rekam medis

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja tidak hanya penting bagi petugas rekam medis tetapi juga dapat menunjang produktivitas kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja petugas rekam medis yang baik akan berdampak positif terhadap produktivitas kerja petugas rekam medis sehingga akan meningkatkan pelayanan kesehatan dan menguntungkan bagi rumah sakit. Resiko kecelakaan kerja dapat menimbulkan turunnya produktivitas kerja, sehingga perlu dilakukan usaha untuk meminimalisasi terjadinya dampak resiko kecelakaan kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja dimaksudkan untuk mencegah, mengurangi, melindungi bahkan menghilangkan resiko kecelakaan kerja (zero accident).

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
Agar sumber-sumber produksi dapat dipakai dan digunakan secara aman dan efisien.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
Tidak tersedia alat-alat pengaman;
Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

7.1 Alat Pelindung Diri

Alat pelindung diri adalah seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk melindungi seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi bahaya/kecelakaan kerja.

APD dipakai sebagai upaya terakhir dalam usaha melindungi tenaga kerja apabila usaha rekayasa (engineering) dan administratif tidak dapat dilakukan dengan baik. Namun pemakaian APD bukanlah pengganti dari kedua usaha tersebut, namun sebagai usaha akhir.

Permenakertrans No.Per.01/Men/1981 pasal 4 ayat (3) menyebutkan kewajiban pengurus menyediakan alat pelindung diri dan wajib bagi tenaga kerja untuk menggunakannya untuk pencegahan penyakit akibat kerja.

Alat pelindung diri di unit rekam medis antara lain :

Masker

Digunakan saat penyimpanan, pengambilan dan penjajaran berkas rekam medis agar debu atau udara yang kotor tidak terhisap oleh petugas filling.

Sabun dan Gel Pencuci Tangan

Digunakan saat setelah penyimpanan, pengambilan dan penjajaran berkas rekam medis petugas filling wajib mencuci tangan,.

Tangga

Tidak terdapat tangga di ruang penyimpanan rekam medis.

Sarung Tangan

Digunakan untuk menghindari goresan dari ujung-ujung berkas rekam medis yg tajam yang dapat menyebabkan luka pada tangan.

7.2 Pencegahan Kebakaran

Ruang penyimpanan rekam medis di RS ALIM RUGIdilengkapi dengan alat pemadam kebakaran (APAR) yang bisa digunakan jika suatu saat terjadi kebakaran.

7.3 Suara Bising

Ruang penyimpanan bersebelahan dengan tempat mesin pompa air dan dekat dengan area parkir yang menyebabkan suara bising dari mesin pompa air dan mesin kendaraan yang mengganggu konsentrasi dan pendengaran para petugas filling.

Pengelolaan K3 di RS penting artinya untuk meningkatkan lingkungan kerja RS agar aman, sehat dan nyaman baik bagi karyawan, pasien, pengunjung ataupun masyarakat di sekitar RS. Pengelolaan K3 di RS dapat berjalan dengan baik, bila Direktur RS punya komitmen yang tinggi terhadap jalannya pelaksanaan K3 di RS. Selain itu perlu juga pemahaman, kesadaran dan perhatian yang penuh dari segala pihak yang terlibat di RS, sehingga apa yang diharapkan penerapan K3 di RS bisa tercapai.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan Medik di rumah Sakit dikatakan bermutu jika memenuhi 3 komponen mutu, yaitu :

Pengawasan dan pengendalian mutu untuk menjamin bahwa pelayanan jasa yang diberikan aman
Menjamin kepuasan pasien
Assesment yang berkualitas

Indikator mutu pelayanan medik berdasarkan pada Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (PMK No.129/Menkes/SK/II/2008) yang menjadi sumber rujukan RS ALIM RUGI dengan SK No. 6107/RS ALIM RUGI/KEP/DIR/XII/2018. Indikator mutu Bidang Rekam Medis SIM RS & Pelayanan Pelanggan disesuaikan dengan ruang lingkupnya, yaitu : pelayanan rekam medik, pelayanan rawat jalan dan pelayanan gawat darurat.

8.1 Pengertian

Pengawasan

Pengawasan merupakan salah satu kunci manajemen yang mengusahakan agar pekerjaan atau kegiatan terlaksana sesuai dengan rencana, dan kebijakan yang ditetapkan dapat mencapai sasaran yang dikehendaki. Pengawasan memberikan dampak positif berupa :

Menghentikan atau meniadakan kesalahan, penyimpangan, penyelewengan,pemborosan, hambatan dan ketidaktertiban.
1. Mencegah terulang kembali kesalahan, penyimpangan, penyelewengan, pemborosan, hambatan dan ketidaktertiban
2. Mencari cara yang lebih baik atau membina yang lebih baik untuk mencapai tujuan dan melaksanakan tugas organisasi.

B. Pengendalian

Pengendalian merupakan bentuk atau bahan untuk melakukan perbaikan yang terjadi sesuai dengan tujuan arah pengawasan dan pengendalian bertujuan agar semua kegiatan-kegiatan dapat tercapai secara berdaya guna dan berhasil guna, dilaksanakan sesuai dengan rencana, pembagian tugas, rumusan kerja, pedoman pelaksanaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pengawasan dan pengendalian (wasdal) merupakan unsur penting yang harus dilakukan dalam proses manajemen. Fungsi manajemen :

Mengarahkan kegiatan yang telah ditetapkan dalam mencapai tujuan
Identifikasi penyimpangan
Dapat dicapai hasil yang efisien dan efektif

C. Evaluasi/Penilaian

Evaluasi merupakan salah satu implementasi fungsi manajemen. Evaluasi ini bertujuan untuk menilai pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana dan kebijaksanaan yang disusun sehingga dapat mencapai sasaran yang dikehendaki. Melalui penilaian, bidang dapat memperbaiki rencana bila perlu ataupun membuat rencana program yang baru. Pada kegiatan evaluasi, tekanan penilaian dilakukan terhadap masukan, proses, luaran, dampak untuk menilai relevansi kecukupan, kesesuaian dan kegunaan. Dalam hal ini diutamakan luaran atau hasil yang dicapai.

Pengawasan dan pengendalian mutu merupakan suatu kegiatan dalam mengawasi dan mengendalikan mutu untuk menjamin hasil yang diharapkan sesuai dengan standar. Strategi pengawasan dan pengendalian berupa pemantauan dan pengendalian melalui proses-proses atau teknik-teknik statistik untuk memelihara mutu produk yang telah ditetapkan sebelumnya. Metoda-metoda yang sering digunakan dalam pengawasan dan pengendalian mutu adalah menilai mutu akhir, evaluasi terhadap output, kontrol mutu, monitoring terhadap kegiatan sehari-hari.

Pada dasarnya terdapat 4 langkah yang dapat dilakukan dalam pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan, yaitu :

Penyusunan standar, baik standar biaya, standar performance mutu, standar kualitas keamanan pelayanan, dsb.
1. Penilaian kesesuaian, yaitu membandingkan dari pelayanan yang dihasilkan atau pelayanan yang ditawarkan terhadap standar tersebut

Melakukan koreksi bila diperlukan, yaitu dengan mengoreksi penyebab dan factor-faktor yang mempengaruhi kepuasan.
- Perencanaan peningkatan mutu, yaitu membangun upaya-upaya yang berkelanjutan untuk memperbaiki standar yang ada.

SKEMA PROSES PENGENDALIAN

Tujuan Pengawasan Dan Pegendalian Mutu

Pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan medik di rumah sakit ditujukan untuk :

Menjamin ketepatan pelayanan medik
Menjamin keamanan pelayanan medik.

Fungsi dari kegiatan pengawasan dan pengendalian mutu dalam pelayanan medik di rumah sakit adalah :

Mengawasi setiap tahapan proses
1. Menjamin keamanan pelayanan
2. Menghasilkan pelayanan yang bermutu

8.3 Indikator Mutu

Pelayanan medik di rumah sakit dapat dikatakan berkualitas bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan sesuai dengan standard dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu pelayanan medik mencerminkan mutu kinerja pelayanan medik dalam ruang lingkup kegiatannya sehingga manajemen dapat menilai apakah organisasi berjalan sesuai jalurnya atau tidak, dan sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

Indikator mutu Rekam Medis terdiri dari :

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Pengisian resume medis

Profil Mutu Rekam Medis :

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

JUDUL	Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
DIMENSI MUTU	Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN	Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI OPERASIONAL	Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA	1 bulan
PERIODE ANALISA	3 bulan
NUMERATOR	Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang diisi lengkap
DENOMINATOR	Jumlah rekam medik dalam 1 bulan
SUMBER DATA	Data Kelengkapan Rekam Medis
STANDAR	100%
PENANGGUNG JAWAB	Kepala Bidang Rekam Medis SIM RS & Pelayanan Pelanggan
FORMULA	Jumlah rekam medik yang diisi lengkap dalam 1 bulan X 100 % Jumlah rekam medik yang dalam 1 bulan

Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

JUDUL	Kelengkapan Pengisian Resume Medis
DIMENSI MUTU	Keselamatan
TUJUAN	Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI OPERASIONAL	Resume medis yang lengkap adalah, Resume medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi Alasan masuk, Diagnosa masuk, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan penunjang, Terapi/pengobatan selama di RS, Obat yang dibawa pulang dan aturan pakai, Diagnosa utama, cara keluar, intruksi tindak lanjut, kondisi pasien pada saat pulang, TTD dan nama jelas DPJP
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA	1 bulan
PERIODE ANALISA	3 bulan
NUMERATOR	Jumlah resume medik dalam 1 bulan yang diisi lengkap
DENOMINATOR	Jumlah resume medik dalam 1 bulan
SUMBER DATA	Data Resume Medis
STANDAR	100%
PENANGGUNG JAWAB	Kepala Bidang Rekam Medis SIM RS & Pelayanan Pelanggan
FORMULA	Jumlah resume medik yang diisi lengkap dalam 1 bulan X 100 % Jumlah resume medik dalam 1 bulan

10 Penyakit Terbanyak

JUDUL	10 Penyakit Terbanyak
DIMENSI MUTU	Morbiditas pasien IRJ, IRD, IRI
TUJUAN	Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRJ, IRD dan IRI
DEFINISI OPERASIONAL	Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan IRJ, IRD dan IRI
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA	Setiap Hari
PERIODE ANALISA	Bulanan dan Tahunan
NUMERATOR	10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan IRD, IRJ dan IRI
DENOMINATOR	–
SUMBER DATA	DRM kunjungan pasien IRJ, IRD dan IRI
STANDAR	Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
PENANGGUNG JAWAB	Kepala Bidang Pelayanan Medik

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

JUDUL	Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
DIMENSI MUTU	Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN	Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL	Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA	tiap bulan
PERIODE ANALISA	Tiap 3 bulan
NUMERATOR	Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati
DENOMINATOR	Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100).
SUMBER DATA	Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
STANDAR	Rerata < 10 menit
PENANGGUNG JAWAB	Ka. Bid. Pelayanan Medis 1/Kepala seksi rekam medis
FORMULA	Jumlah sampel kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100).

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

JUDUL	Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
DIMENSI MUTU	Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN	Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL	Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA	tiap bulan
PERIODE ANALISA	Tiap 3 bulan
NUMERATOR	Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati
DENOMINATOR	Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
SUMBER DATA	Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
STANDAR	Rerata < 15 menit
PENANGGUNG JAWAB	Ka. Bid. Pelayanan Medis 1/Kepala sie rekam medis
FORMULA	Jumlah sampel kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

BAB IX

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Mencegah atau membatasi penularan infeksi di sarana pelayanan kesehatan memerlukan penerapan prosedur dan protoklol yang disebut sebagai”pengendalian”. Secara hirarkis hal ini telah ditata sesuai dengan efektivitas pencegahan dan pengendalian infeksi (Infection, Prevention and Control-IPC) yang meliputi pengendalian bersifat administratif, pengendalian dan rekayasa lingkingan dan alat pelindung diri (APD).

9.1 Pengendalian Administratif

Kegiatan ini merupakan prioritas pertama dari strategi IPC, meliputi penyediana kebijakan dan prosedur dalam mencegah, mendeteksi dan mengendalikan infeksi selama pelayanan rekam medis. Kegiatan akan efektif bila dilakukan mulai dari antisipasi anlur penerimaan pasien sampai dengan penyimpanan berkas rekam medis.

9.2 Pengendalian dan Rekayasa Lingkungan

Kegiatan pengendalian ini ditujukan untuk memastikan bahwa ventilasi lingkungan cukup memadai di semua area unit rekam medis serta kebersihan lingkungan yang memadai.

Upaya yang dilakukan di intalasi rekam medis meliputi:

Pemasangan blower
1. Pemasangan AC
2. Pengaturan suhu ruangan
3. Sedot debu dilakukan secara berkala

Keempat upaya pengendalian ini dapat membantu mengurangi penyebaran infeksi yang terjadi di unit rekam medis

9.3 Alat Pelindung Diri

Pengunana secara rasional dan konsisten APD yang tersedia serta higiene sanitasi tangan yang memedai juga akan membantu mengurangi penyebaran infeksi.

Adapun APD yang tersedia di instalasi rekam medis yaitu:

Upaya pencegahan melalui cuci tangan air mengalir, sabun cuci tangan
1. Masker
2. Sarung tangan

Tangga

Meskipun memakai APD langkah yang paling kelihatan dalam upaya pengendalian dan penularan infeksi, namun upaya ini adalah yang terakhir dan paling lemah dalam hirarki kegiatan IPC. Oleh karna itu jangan mengandalkannya sebaga strategi utama pencegahan. Bila tidak ada langkah pengendalian administatif dan rekaya teknis yang efektif, maka APD hanya memeiliki manfaan yang terbatas.

BAB X PENUTUP

Seiring dengan perubahan pada Format Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, maka kami membuat Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan akreditasi. Pada saat Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini berlaku, maka Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi VIII dinyatakan tidak berlaku lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Gemala R. Hatta, 2013, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997), Jakarta, UI-Press
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, Jakarta

	Sistem Retensi Rekam… pada RETENSI REKAM MEDIS
	graphic design near… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	plumbing Apache Junc… pada Konsep Pendistribusian Rekam…
	Product liability la… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	Gussie Sexauer pada ICD 10 BAB VII PENYAKIT-PENYAK…

	Sistem Retensi Rekam… pada RETENSI REKAM MEDIS
	graphic design near… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	plumbing Apache Junc… pada Konsep Pendistribusian Rekam…
	Product liability la… pada RESUME MEDIS DAN MUTU REKAM…
	Gussie Sexauer pada ICD 10 BAB VII PENYAKIT-PENYAK…