Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Rekam Medis Formulir Lembaran Masuk dan Keluar

Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Rawat Inap, Perawat/Bidan, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perekam Medis

KELOMPOK	KATEGORI	CARA PENGISIAN
IDENTITAS PASIEN	Nama dan Tgl. Lahir/Umur       No. CM   Tanggal masuk dirawat   Jam   Ruang   Kelas   Kh / Um	Tempel Barcode (Nama, No.RM, Tgl. Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan Jam).Diisi kotak – kotak dengan angka / nomor rekam medis pasienDiisi kotak – kotak dengan tanggal, bulan dan tahun saat daftar pasien.Diisi kotak – kotak dengan jam saat Daftar PasienDiisi ruang / kamar yang ditempati pasien Diisi Kelas Sesuai Hak dan Jaminan Pasien.Dilingkari salah satu dari dua pilihan
DATA SOSIAL PASIEN	Alamat pasien     PendidikanPekerjaan Alamat KerjaNo, KTP/SIM/NIPNo. AskesAgamaStatus perkawinan	Diisi alamat lengkap pasien sesuai dengan tanda pengenal (KTP / SIM / PASPOR)Diisi Pendidikan Terakhir PasienDiisi Pekerjaan PasienDiisi Alamat Kerja PasienDiisi Nomor KTP PasienDiisi Nomor BPJS PasienDiisi Agama PasienDilingkari salah satu dari lima pilihan
PENANGGUNG JAWAB PENDERITA	Nama   Alamat     Pekerjaan   Alamat Kerja	Diisi Nama Keluarga penanggung jawab Pasien.Diisi Alamat Penangung jawab Pasien sesuai dengan tanda pengenal (KTP / SIM / PASPOR)Diisi  Pekerjaan Penanggungjawab PasienDiisi Alamat Kerja Penanggungjawab Pasien.
PENGIRIM PENDERITA	Nama/InstansiAlamatDiagnosa/Keluhan	Diisi dengan nama Puskesmas. Diisi Alamat Instansi Puskesmas.Diisi Diagnosa sesuai dengan Surat Rujukan Pasien.
KELUARGA TERDEKAT DI BANDUNG	NamaAlamatTelepon	Diisi Nama Penanggung jawab PasienDiisi Alamat Penanggung jawab PasienDiisi kotak – kotak dengan nomor telepon.
PERPINDAHAN PENDERITA	NoTanggal   UPFSub. UPFRuangKelas   Pertama Masuk	Diisi Nomor dengan angkaDiisi Tanggal, bulan dan tahun pasien dipindah ruangan.Diisi Sesuai Diagnosa DokterDiisi Sesuai Diagnosa DokterDiisi Isi ruangan terbaru.Diisi Kelas Sesuai Hak dan Jaminan Pasien.Diisi Waktu Pertama Pasien Masuk
TANGGAL	Tanggal Masuk   Tanggal Keluar	Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien mulai dirawat.Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien pulang.
	Lama dirawat   Diagnosa masuk	Hasil dari tanggal keluar dikurang tanggal masuk Merupakan diagnosa utama pasien
PENDERITA PULANG	Tanggal, Jam dan Hari Rawat	Diisi oleh Perawat/Bidan dengan mengisi tanggal, bulan, tahun dan jam pasien pulang.
CARA PULANG	PersetujuanPulang PaksaMelarikan diriPindah Rumah Sakit	Diisi Oleh Perawat/Bidan dengan di beri tanda Check list (P) salah satu dari empat pilihan.
KEADAAN WAKTU PULANG	SembuhPerbaikanTidak SembuhMeninggal < 24 JamMeninggal > 24 Jam	Diisi Oleh Perawat/Bidan dengan di beri tanda Check list (P)  salah satu dari lima pilihan.
DIGNOSA AKHIR	Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan   Tindakan Utama dan Tindakan Tambahan   Kode ICD 10   Dokter yang merawat	Diisi dengan Penulisan Jelas dan terbaca oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).Diisi dengan Penulisan Jelas dan terbaca oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).Diiisi sesuai dengan ICD-10 Oleh Petugas Rekam MedisDitanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) beserta nama jelas
SEBAB KEMATIAN	Penyakit atau keadaan yang langsung mengakibatkan kematianPenyakit-penyakit (bila ada yang menjadi penyebab timbulnya kematian pada a)Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematian, tetapi tidak berhubungan langsung dengan penyakit pada a	Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Rawat Inap, Perawat/Bidan, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perekam Medis.