Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Inap.

Dipublikasi pada 26 Oktober 2022 oleh Aep Nurul Hidayah https://www.youtube.com/c/aepnurulhidayah
icd-o-25Unduh
icd-9-cm-21Unduh
icd-10-20Unduh
  • REKAM MEDIS RAWAT INAP
  • Lembaran Masuk dan Keluar (RM RI 01)

Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Rawat Inap, Perawat/Bidan, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perekam Medis.

KELOMPOKKATEGORI  CARA PENGISIAN  
IDENTITAS PASIENNama dan Tgl. Lahir/Umur       No. CM   Tanggal masuk dirawat   Jam   Ruang   Kelas   Kh / UmTempel Barcode (Nama, No.RM, Tgl. Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan Jam).Diisi kotak – kotak dengan angka / nomor rekam medis pasienDiisi kotak – kotak dengan tanggal, bulan dan tahun saat daftar pasien.Diisi kotak – kotak dengan jam saat Daftar PasienDiisi ruang / kamar yang ditempati pasien Diisi Kelas Sesuai Hak dan Jaminan Pasien.Dilingkari salah satu dari dua pilihan 
DATA SOSIAL PASIENAlamat pasien     PendidikanPekerjaan Alamat KerjaNo, KTP/SIM/NIPNo. AskesAgamaStatus perkawinanDiisi alamat lengkap pasien sesuai dengan tanda pengenal (KTP / SIM / PASPOR)Diisi Pendidikan Terakhir PasienDiisi Pekerjaan PasienDiisi Alamat Kerja PasienDiisi Nomor KTP PasienDiisi Nomor BPJS PasienDiisi Agama PasienDilingkari salah satu dari lima pilihan 
PENANGGUNG JAWAB PENDERITANama   Alamat     Pekerjaan   Alamat KerjaDiisi Nama Keluarga penanggung jawab Pasien.Diisi Alamat Penangung jawab Pasien sesuai dengan tanda pengenal (KTP / SIM / PASPOR)Diisi  Pekerjaan Penanggungjawab PasienDiisi Alamat Kerja Penanggungjawab Pasien.
PENGIRIM PENDERITANama/InstansiAlamatDiagnosa/Keluhan  Diisi dengan nama Puskesmas. Diisi Alamat Instansi Puskesmas.Diisi Diagnosa sesuai dengan Surat Rujukan Pasien.
KELUARGA TERDEKAT DI BANDUNGNamaAlamatTeleponDiisi Nama Penanggung jawab PasienDiisi Alamat Penanggung jawab PasienDiisi kotak – kotak dengan nomor telepon.
PERPINDAHAN PENDERITANoTanggal   UPFSub. UPFRuangKelas   Pertama MasukDiisi Nomor dengan angkaDiisi Tanggal, bulan dan tahun pasien dipindah ruangan.Diisi Sesuai Diagnosa DokterDiisi Sesuai Diagnosa DokterDiisi Isi ruangan terbaru.Diisi Kelas Sesuai Hak dan Jaminan Pasien.Diisi Waktu Pertama Pasien Masuk
TANGGALTanggal Masuk   Tanggal KeluarDiisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien mulai dirawat.Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien pulang.
 Lama dirawat   Diagnosa masukHasil dari tanggal keluar dikurang tanggal masuk Merupakan diagnosa utama pasien
PENDERITA PULANGTanggal, Jam dan Hari RawatDiisi oleh Perawat/Bidan dengan mengisi tanggal, bulan, tahun dan jam pasien pulang.
CARA PULANGPersetujuanPulang PaksaMelarikan diriPindah Rumah SakitDiisi Oleh Perawat/Bidan dengan di beri tanda Check list (P) salah satu dari empat pilihan.
KEADAAN WAKTU PULANGSembuhPerbaikanTidak SembuhMeninggal < 24 JamMeninggal > 24 Jam  Diisi Oleh Perawat/Bidan dengan di beri tanda Check list (P)  salah satu dari lima pilihan.  
DIGNOSA AKHIRDiagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan   Tindakan Utama dan Tindakan Tambahan   Kode ICD 10   Dokter yang merawatDiisi dengan Penulisan Jelas dan terbaca oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).Diisi dengan Penulisan Jelas dan terbaca oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).Diiisi sesuai dengan ICD-10 Oleh Petugas Rekam MedisDitanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) beserta nama jelas
SEBAB KEMATIANPenyakit atau keadaan yang langsung mengakibatkan kematianPenyakit-penyakit (bila ada yang menjadi penyebab timbulnya kematian pada a)Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematian, tetapi tidak berhubungan langsung dengan penyakit pada a        Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Rawat Inap, Perawat/Bidan, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perekam Medis.
  • Surat Identitas Bayi (RM RI 02)

Diisi Oleh Perawat/Bidan

NoElemen:Cara Pengisian
1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Identitas Bayi:Diisi sesuai data pasien yang diperoleh dari keluarga pasien / Penolong Persalinan.
3.Identitas Orang Tua:Diisi sesuai dengan identitas orang tua pasien.
4.Identifikasi Bayi:Diisi Sesuai dengan Hasil Pemeriksaan dan diberi tanda Cap Sidik kaki kiri bayi, Cap sidik kaki kanan bayi dan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu.
5.Tanggal:Diberi tanggal sesuai pemeriksaan
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Perawat/Saksi dan Tanda tangan Ibu/Wali.
  • Laporan Operasi (RM RI 53)

Diisi Oleh Perawat, Perawat Anestesi, Dokter Anestesi dan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.KSM:Diberi tanda check list (√) salah satu dari sebelas pilihan sesuai dengan KSM.
3.Gol Operasi:Diberi tanda check list (√) salah satu dari empat pilihan sesuai dengan Golongan Operasi.
4.Kamar:Diberi tanda check list (√) salah satu dari lima pilihan sesuai dengan Kamar Operasi.
5.Klasifikasi:Diberi tanda check list (√) salah satu dari dua pilihan sesuai dengan Tipe Operasi.
6.Jenis Operasi:Diberi tanda check list (√) salah satu dari empat pilihan sesuai dengan Jenis Operasi.
7.Pembedah/Operator:Diberi Nama Pembedah, Asisten 1, Asisten 2, Circulating Nurse, Scrub Nurse, Penata Anestesi.
8.Ahli Anestesi:Diberi Nama Ahli Anestesi
9.Jenis Anestesi:Diberi tanda check list (√) salah satu dari empat pilihan sesuai dengan Jenis Anestesi.
10.Obat-Obat Anestesi:Diisi perihal Obat-Obatan Anestesi
11.Diagnosis Pra-Operasi:Diisi perihal Diagnosis Pra-Operasi
12.Indikasi Operasi:Diisi perihal Indikasi Operasi
13.Diagnosis Pasca-Operasi:Diisi perihal Diagnosis Pasca-Operasi
14.Tindakan Operasi:Diisi perihal tindakan operasi
15.Disinfeksi kulit dengan:Diisi perihal disinfeksi kulit
16.Jaringan yang dieksisi/Insisi:Diberi tanda check list (√) salah satu perihal Jenis Pemeriksaan PA dan Pemeriksaan Cairan.
17.Waktu Anestesi dan Operasi:Diisi jam mulai anestesi, jam mulai operasi dan jam selesai operasi.
18.Macam Sayatan:Diisi Jenis sayatan bila perlu dengan menggambar
19.Posisi Penderita:Diisi Posisi Penderita bila perlu dengan menggambar
20.Singkatan Kelainan yang ditemukan durante operasi:Diisi Singkatan kelaianan yang ditemukan dalam durante operasi bila perlu dengan menggambar
21.Laporan Operasi Lengkap:Diisi Riwayat Perjalanan Operasi Pasien yang terperinci dan lengkap
22.Penggunaan AMHP:Diberi tanda check list (√) salah satu dari dua pilihan perihal Penggunaan AMHP.
23.Jenis dan Jumlah Implan:Jika dilakukan pemasangan implan harap diiisi Jenis dan Jumlah Implan.
24.Komplikasi:Diberi tanda check list (√) salah satu perihal Komplikasi Intra-Operasi dan ditulis perihal penjabaran komplikasi intra-operasi.  
25.Pendarahan:Diisi dan Diberi tanda check list (√) salah satu.
26.Instruksi Pasca Operasi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pasca operasi.
27.Tanggal:Diberi tanggal saat pasien di Operasi
28.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pembedah dan Pembuat Laporan.
  • Resume Medis Perinatologi (RM RI 57)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Identitas Bayi:Diisi sesuai data pasien yang diperoleh dari keluarga pasien / Penolong Persalinan
3.Data Sosial Pasien:Diisi alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat orang tua pasien.
4.Tanggal Masuk dan Tanggal Keluar:Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat  Pasien Lahir dan Pasien Pulang.
5.Riwayat Diagnosa dan Tindakan:Diisi Diagnosa Utama, Diagnosa Tambahan, Penyulit dan tindakan dan Penulisan terbaca dengan jelas.  
4.Riwayat Kehamilan:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Laboratorium:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Tidak Lanjut:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Kontrol Ulang:Diisi tanggal sesuai dengan rencana kontrol ulang yang di jadwalkan DPJP.
8.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
  • Resume Pasien Pulang (RM RI 58)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
  1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.Tanggal Masuk dan Tanggal Keluar:Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat  Pasien Daftar dan Pasien Pulang.
3.Ruang Rawat Terakhir:Diisi Sesuai dengan Pasien Terakhir di Rawat.
4.Indikasi Rawat Inap:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Ringkasan Riwayat Penyakit:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Pemeriksaan Fisik:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
7.Pemeriksaan Penunjang:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
8.Terapi/Pengobatan Selama di Rumah Sakit:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
9.Reaksi Obat:Diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.Diet:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
11.Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan:Diisi dengan Penulisan Jelas dan Terbaca oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
12.Kode ICD 10 dan ICD 9 CM:Diisi sesuai dengan ICD 10 Oleh Petugas Rekam Medis.
13.Tindakan/Prosedur/Operasi:Diisi dengan Penulisan Jelas dan Terbaca oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).  
14.Cara Pulang:Diberi tanda check list (√) salah satu dari empat pilihan perihal cara pulang pasien yang di rawat.
15.Kondisi Saat Pulang:Diberi tanda check list (√) salah satu dari lima pilihan perihal Kondisi Pasien Saat Pulang.
16.Terapi Pulang:Diisi Nama Obat dan Dosis sesuai dengan terapi Pasien saat dirawat.
17.Kontrol Ke:Diisi Poliklinik Sesuai Rencana Kontrol Pasien.
18.Tanggal:Diisi Rencana Kontrol Pasien Pasca Rawat Inap.
19.Prognosis:Diberi tanda check list (√) salah satu dari sepuluh pilihan perihal Prognosis (Prediksi mengenai perkembangan suatu penyakit)
20.Dokter Yang Merawat:Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
21.Instruksi dan Edukasi (Tindak Lanjut):Diisi dengan Penulisan Jelas dan Terbaca oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Perihal Instruksi dan Edukasi Pasca Rawat Inap.
22.Pernyataan Pasien/Keluarga Pasien:Diisi Tanggal, bulan, tahun dan jam kemudian di beri nama dan tanda tangan Pasien/Keluarga.
23.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam ketika selesai mengisi Resume Pasien Pulang.
24.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
  • Persetujuan Tindakan Medik Umum (RM UM 03)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Keluarga Pasien, Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
  1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan:Diisi Nama, Tgl.Lahir/Umur dan Alamat Sesuai (KTP/SIM/PASPOR)
  3.Data Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
4.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam ketika selesai mengisi Persetujuan Tindakan Medik Umum.
5.Nama dan Tanda Tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Yang membuat pernyataan, Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.
  • Penolakan Tindakan Medik Umum (RM UM 04)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Keluarga Pasien, Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
  1.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan:Diisi Nama, Tgl.Lahir/Umur dan Alamat Sesuai (KTP/SIM/PASPOR)
  3.Data Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
4.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam ketika selesai mengisi Penolakan Tindakan Medik Umum.
5.Nama dan Tanda Tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Yang membuat pernyataan, Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.
  • Tindakan Kedokteran (RM UM 05)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.  Pemberian Informasi  :Diisi sesuai dengan Dokter pelaksana tindakan, Nama pemberi informasi, Nama Penerima Informasi, Jabatan, Hubungan dengan pasien.
3.Diagnosis Kerja (WD dan DD):Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Dasar Diagnosis:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Tindakan Kedokteran:Diisi dan diberi tanda check list (√)   sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Indikasi Tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Tata Cara Tipereaksi/AnestesiUraian Singkat, Prosedur dan Tahapan yang Penting:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Tujuan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.Resiko dan Komplikasi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.Prognosis (Prognosis Vital, Prognosis Fungsi dan Kesembuhan):Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
11.Alternatif dan Risiko (Pilihan Pengobatan / Penatalaksanaan):Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
12.Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
13.Konsultasi selama tindakan resusitasi:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
14.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pasien/Keluarga Pasien
15.Pernyataan Pesetujuan:Diisi Oleh yang membuat pernyataan dan Saksi Rumah Sakit, dan diberi beri tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas. Maka Pernyataan Penolakan di coret dengan tanda (X).
16.Pernyataan Penolakan:Diisi Oleh yang membuat pernyataan dan Saksi Rumah Sakit, dan diberi beri tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas. Maka Pernyataan Persetujuan di coret dengan tanda (X).
  1. Persetujuan Tindakan Anestesi (RM UM 06)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.  Pemberian Informasi  :Diisi sesuai dengan Dokter pelaksana tindakan, Nama pemberi informasi (Jabatan), Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan (Hubungan dengan Pasien).
3.Diagnosis Kerja:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Tindakan Anestesi (Umum/Sedasi/Regional/ (Spinal/Epidural).:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Indikasi Tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Tujuan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Resiko Tindakan dan Komplikasi General AnestesiRegional  Spinal/EpiduralKonversi Anestesi:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Prognosis (Dubia) Dubia Ad BonamDubia Ad Malam:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.Alternatif dan Risiko:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
10.Keuntungan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
11.Lain-lain:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
12.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pasien/Keluarga Pasien
13.Pernyataan Pesetujuan Tindakan:Diisi Oleh yang membuat pernyataan, Perawat dan Saksi, dan diberi beri tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas.
  • Penolakan Tindakan Anestesi (RM UM 07)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.  Pemberian Informasi  :Diisi sesuai dengan Dokter pelaksana tindakan, Nama pemberi informasi (Jabatan), Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan (Hubungan dengan Pasien).
3.Diagnosis Kerja:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Tindakan Anestesi (Umum/Sedasi/Regional/ (Spinal/Epidural).:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Indikasi Tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Tujuan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Resiko Tindakan dan Komplikasi General AnestesiRegional  Spinal/Epidural:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Prognosis (Dubia) Dubia Ad BonamDubia Ad Malam:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.Alternatif dan Risiko:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
10.Keuntungan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
11.Lain-lain:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
12.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pasien/Keluarga Pasien
13.Pernyataan Penolakan Tindakan:Diisi Oleh yang membuat pernyataan, Perawat dan Saksi, dan diberi beri tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas.
  • Hak dan Kewajiban Pasien (RM UM 01)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien dan Petugas Rumah Sakit.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Hak Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.  
  2.  Kewajiban Pasien  :Diisi sesuai dengan Dokter pelaksana tindakan, Nama pemberi informasi (Jabatan), Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan (Hubungan dengan Pasien).
3.Tanggal, Jam, Nama dan Tanda tangan:Diisi tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas oleh yang membuat pernyataan, Pasien/Keluarga pasien dan Petugas Rumah Sakit.
  • Persetujuan Umum / General Consent (RM UM 02)

Diisi Oleh Wali Pasien >18 Tahun dan Petugas Rumah Sakit.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Identitas Pasien NamaAgamaNilai-Nilai KeyakinanAlamatNo. Telepon:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
3.Penanggung Jawab Pasien NamaAlamatNo. Tlp:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
4.Persetujuan Pelepasan Informasi:Diisi oleh Penanggung jawab pasien perihal memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan Pengobatan.
5.Keinginan Privasi:Diisi oleh Penanggung jawab pasien perihal memberikan akses yang akan menengok pasien dan beri tanda Coret (-) salah satu mengenai Privasi.
6.Informasi Biaya:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan Jenis Pembayaran Pasien.
7.Tanggal, Jam, Nama dan Tanda tangan:Diisi tanggal, bulan, tahun dan jam lalu tanda tangan dan nama jelas oleh yang membuat pernyataan, Pasien/Keluarga pasien dan Petugas Rumah Sakit.
  • Persetujuan Penahanan Observasi (RM UM 08)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien dan Saksi Pihak Rumah Sakit.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Penanggung Jawab Pasien NamaTanggal lahirAlamatNo. KTP/SIM:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
3.Identitas Pasien Nama PasienTanggal lahir/UmurNo. Rekam Medik:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
4.Tanggal, Jam, Nama dan Tanda tangan:Diisi tanggal, bulan, tahun, kemudian tanda tangan dan nama jelas oleh yang membuat pernyataan, Pasien/Keluarga pasien dan Saksi pihak Rumah Sakit.
  • Instruksi DNR (RM UM 09)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.Jenis Informasi DNR yang diberikan DiagnosisDasar DiagnosisPrognosis:Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
3.Persetujuan Tindakan Resusitasi:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP, Saksi RS, Saksi Pasien dan Yang Menyatakan).
4.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam.
5.Nama dan Tandatangan DPJP 1 dan DPJP 2 bila DPJP lebih dari 1:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP 1 dan DPJP 2) bila DPJP lebih dari 1.
  • Penolakan Resusitasi (RM UM 10)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan Penolakan Resusitasi:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
3.Identitas Pasien NamaTanggal lahir/UmurAlamat:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
5.Diagnosa Pasien:Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
6.Penjelasan Kondisi Pasien DNR:Diberi tanda Lingkaran (O) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Indikasi Penolakan DNR:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Saksi Perawat dan Pasien/Keluarga Pasien.
  • Surat Persetujuan Perawatan Tempat Tidur Rawat Inap dan Rumah Sakit Rujukan Penuh (RM UM 11).

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Pasien, Saksi Keluarga Pasien dan Saksi Pihak Rumah Sakit.

NoElemen:Cara Pengisian
1.Yang membuat Pernyataan Bersedia di Rawat Sementara di IGD:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
    2.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
3.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Pasien, Saksi Pihak Rumah Sakit dan Pasien/Keluarga Pasien.
  • Skrining Pasien (RM UM 13)

Diisi Oleh Petugas Skrining Pasien.

NoElemen:Cara Pengisian
1.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam.
    2.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
3.Surat Rujukan:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Tujuan Rujukan:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Keluhan:Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Kesadaran:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Nyeri:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Risiko Jatuh:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.Batuk > 2 Minggu:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.Keputusan:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
11.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Saksi Perawat dan Pasien/Keluarga Pasien.
  • Monitoring Anastesi Lokal (RM UM 14)

Diisi Oleh Perawat dan Dokter.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam.
3.Formulir Monitoring Anestesi Lokal:Diis dan Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Saksi Perawat dan Pasien/Keluarga Pasien.
  • Informasi Penundaan Pelayanan (RM UM 15)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pemberi Informasi.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan Penundaan Pelayanan:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
3.Informasi Penundaan Pelayanan:Diis dan Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam.
5.Nama dan Tanda tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pasien/Keluarga Pasien, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pemberi Informasi.
  • Pelayanan Kerohanian Pasien (RM UM 16)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien dan Rohinawan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan Pelayanan Kerohanian Pasien:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
    3.    Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
4.Tanggal:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun.
5.Nama dan Tanda tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pasien/Keluarga Pasien, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pemberi Informasi.
  • Permintaan Second Opinion (RM UM 17)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien dan Petugas Rumah Sakit.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan Permintaan Second Opinion:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
    3.    Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
4.Informasi Second Opinion:Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien.
5.Tanggal:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun.
6.Nama dan Tanda tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pasien/Keluarga Pasien, Saksi
  • Permintan Privasi (RM UM 18)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga/Wali Pasien

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Yang membuat Pernyataan Permintaan Privasi:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
3.Informasi Permintaan Privasi:Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien.
4.Tanggal:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun.
5.Nama dan Tanda tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pasien/Keluarga/ Wali
  • Permintaan DPJP (RM RI 03)

Diisi Oleh Pasien/Keluarga/Wali Pasien

NoElemen:Cara Pengisian
1.Yang membuat Pernyataan Permintaan DPJP:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
2.Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
3.Yang membuat Pernyataan Permintaan DPJP:Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan (KTP/SIM/PASPOR).
4.Nama Dokter Spesialis Diisi oleh Penanggung jawab pasien sesuai dengan dokter spesialis yang diinginkan.
5.Informasi Permintaan Privasi:Diisi Oleh Pasien/Keluarga Pasien.
6.Nama dan Tanda tangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Pasien/Keluarga dan Saksi
  • Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) (RM RI 04)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien:Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
3.Informasi DPJP:Diis Diagnosa, Nama DPJP, Tanggal Mulai dan tanggal akhir DPJP.
4.Perubahan DPJP:Diisi Jika ada Perubahan DPJP.
  • Pemberian Informasi oleh DPJP (RM RI 05)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Keluarga Pasien.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
  2.  Pemberian Informasi  :Diisi sesuai dengan Nama pemberi informasi,Penerima Informasi, Jabatan, Hubungan dengan Pasien.
3.Diagnosis:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Kondisi Pasien:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Tindakan yang di usulkan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Tata Cara dan Tujuan Tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Manfaat dan Risiko tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Nama orang yang mengerjakan tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
9.Kemungkinan alternatif dari tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
10.Prognosis dan tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
11.Kemungkinan hasil yang tak terduga:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
12.Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-)
13.Nama dan Tandatangan DPJP dan Pasien/Keluarga Pasien:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Pasien/Keluarga Pasien
  • Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM RI 06)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Asesmen Kebutuhan Edukasi Tindakan bersamaPendidikanKeyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluargaBahasa yang digunakanKemampuan BA dan TulisCara EdukasiHambatanKesediaan Menerima Edukasi:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan dan di beri tanda tangan dan nama jelas yang melakukan asesmen dan Pasien/Keluarga/Wali.
3.Kebutuhan Edukasi:Diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Edukasi Pasien dan Keluarga DokterPerawat/Bidan NutrisionisFarmasiRehabilitasi MedikKolaboratif:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak diperiksa beri tanda (-) dan di beri tanda tangan dan nama jelas.
  1. Clinical Pathway DHF Anak (RM RI 07.1)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dan Perawat.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Informasi Medis Pasien Diagnosa Masuk RSPenyakit UtamaPenyakit PenyertaKomplikasiTindakanBerat Badan (BB)Tinggi Badan (TB)Tanggal Masuk dan KeluarLama hari rawatRencana RawatKelasRujukan:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.Kegiatan Clinical Pathway Assesmen Awal MedisLaboratoriumRadiologi/Imaging ElektromedikKonsultasiAsemen lanjutanEdukasiPengisian FormProsedur AdministrasiTerapi/MedikamentosaDiet/NutrisiTindakanAsuhan KeperawatanMonitoringMobilisasiOutcomeRencana Pulang/Edukasi:Diisi dan diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan. Keterangan Warna : Yang harus dilakukan Bila ada atau tidak
4.Nama dan Tandatangan DPJP dan Perawat:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat.
  • Perpindahan Pasien Antar Ruangan (RM RI 08)

Diisi Oleh Dokter / Perawat yang mendampingi.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Informasi Transfer Pasien Sebelum TransferKebidananBayi Baru LahirTransferSetelah Transfer:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (X).
3.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
4.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan Dokter dan Perawat.
  • Surat Rujukan

Diisi Oleh DPJP, Yang Menyerahkan dan Yang menerima.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Informasi Pasien Nama PasienNo. Rekam MedisTanggal LahirAlamatDPJPTanggal Masuk RSDiagnosa MasukAlasan TransferTanggal TransferJam Transfer:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.Informasi Surat Rujukan Pemeriksaan FisikPemeriksaan Diagnostik yang sudah dilakukanTindakan medis yang sudah dilakukanPemberian Therapi:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Nama Penerima Telepon, Tanggal dan Jam Telepon:Diisi dengan Nama Penerima Telepon, tanggal, bulan, tahun dan Jam.
5.Nama dan Tanda tangan:Diberi yang menyerahkan, DPJP dan yang menerima.
  • Transfer Pasien External (RM RI 09)

Diisi Oleh DPJP, Yang Menyerahkan dan Yang menerima.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Informasi Pasien Nama PasienNo. Rekam MedisTanggal LahirAlamatDPJPTanggal Masuk RSDiagnosa MasukAlasan TransferTanggal TransferJam Transfer:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.Informasi Transfer Pasien External Pemeriksaan FisikPemeriksaan Diagnostik yang sudah dilakukanTindakan medis yang sudah dilakukanPemberian Therapi:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Nama Penerima Telepon, Tanggal dan Jam Telepon:Diisi dengan Nama Penerima Telepon, tanggal, bulan, tahun dan Jam.
5.Nama dan Tanda tangan:Diberi yang menyerahkan, DPJP dan yang menerima.
  • Observasi Transfer Pasien External (RM RI 10)

Diisi Oleh Dokter/Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Informasi Transfer Pasien External JamTekanan Darah (mmHg)Nadi (x/Menit)Pernafasan (x/Menit)Suhu (OC)DJJSkala NyeriRisiko JatuhTindakan/terapiIntake (cc)Output (cc)Nama dan Paraf Dokter/Perawat/Bidan:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
  • Rujukan Pemeriksaan Penunjang ke RS lain (RM RI 11)

Diisi Oleh Dokter/Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.  
2.Identitas Pengirim dan Penerima  :Diisi Nama Staff Kontak pengirim, Penerima Tanggal, Jam, No. Telepon, Keberangkatan Ambulan.
3.Diagnosa Medis:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Dokter yang merujuk:Diisi Nama dokter, tanda tangan dan nama jelas.
5.Catatan Klinis AlergiPengobatanRiwayat PenyakitIntake oral terakhirTindakan yang telah dilakukan:Diisi atau diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Kondisi Pasien saat ini KesadaranPasien Memakai peralatan medisPemeriksaan pasien yang dibutuhkanKejadian klinis selama dilakukan transfer:Diisi atau diberi tanda check list (√)  sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter/Perawat/Bidan
  • Permintaan Konsul (RM RI 12)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.SMF:Diisi Sesuai Riwayat Penyakit Pasien
3.Permintaan Konsul:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Jawaban Konsul:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Tanggal:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun.
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
  • Asesmen Medis Rawat Inap (RM RI 13)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.  
2.Ruangan:Diisi sesuai dengan terakhir Pasien di Rawat.
3.Sumber Informasi Auto anamneseAlloanamnese:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Anamnesis Keluhan UtamaRiwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Pengobatan/AlergiPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosis KlinisDiagnosis BandingMasalah Kebutuhan PasienRencana Asuhan:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
5.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
  1. Asesmen Awal Medis Neonatologi (RM RI 14)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.  
2.Ruangan:Diisi sesuai dengan terakhir Pasien di Rawat.
3.Sumber Informasi Auto anamneseAlloanamnese:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.ANAMNESISRiwayat Kehamilan IniKelahiran SekarangProses PersalinanPEMERIKSAAN FISIKKeadaan BayiBallard ScorePEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSIS KLINISDIAGNOSIS BANDINGMASALAH KEBUTUHAN PASIENRENCANA ASUHAN:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
5.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
  • Anamnesa (OBST) (RM RI 15)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Riwayat Obstetri:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-)
3.Kehamilan Sekarang:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Status Praesens:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
5.Pemeriksaan Luar:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-)  
6.Pemeriksaan Dalam:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
7.Pemeriksaan Panggul:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
8.Diagnosa dan Diagnosa Banding:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
9.Rencana Pengelolaan:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
10.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
  • Anamnesa (GYNEK) (RM RI 16)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Riwayat Ginekologi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-)
3.Anamnesa Ginekologi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Operasi Terdahulu:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Penyakit-Penyakit yang dialami:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Status Praesens:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
7.Keadaan Umum:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
8.Laboratorium:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
9.Abdomen:Diisi/Digambar sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.Genitalia Externa:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
11.Pemeriksaan Spekulum:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
12.Pemeriksaan Dalam:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
13.Diagnosa:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
14.Rencana Pengelolaan:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
15.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
  • Asesmen Pra Bedah (RM RI 17)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Asesmen Pra Bedah:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-)
3.Riwayat Penyakit:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Data Subjektif (Anamnesis):Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.Riwayat Operasi Sebelumnya:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.Riwayat Alergi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.Data Objektif (Pemeriksaan Fisik):Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.Hasil Pemeriksaan Penunjang:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.Status Generalis:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.Status Lokasi:Digambar sesuai dengan Lokasi Operasi.
11.Dokumen dan Persiapan Operasi:Diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
12.Diagnosa:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
13.Tindakan Medis:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
14.Profilaksis:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
15.Posisi Pasien:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
16.Perkiraan Lama Operasi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
17.Konsultasi Ahli Lain:Diisi/Digambar sesuai dengan hasil pemeriksaan.
18.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
  • Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM RI 18)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat/Bidan.

NoElemen:Cara Pengisian
1.Informasi Identitas Pasien:Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.Ruangan:Diisi Sesuai Ruangan Terakhir Pasien di Rawat.
3.Tanggal dan Jam:Diisi dengan jam dan tanggal pemeriksaan pasien.
4.SOAP:Diisi berdasarkan prinsip SOAP oleh PPA yang melakuka pemeriksaan. S  :  Keluhan Pasien. O  : Hasil data pengkajian, pemeriksaan  atau pemeriksaan fisik        atau hasil temuan. A  :  Analisa dari data pemeriksaan maupun  data keluhan pasien. P  :  Diisi perencanaan mengatasi masalah  yang didapat dari analisa yang dapat diukur.
5.Nama dan tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat/Bidan.
  • Asesmen Keperawatan Medikal Bedah (RM RI 19)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat dan Kepala Ruangan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Ruangan:Diisi sesuai dengan terakhir Pasien di Rawat.
3.Sumber Informasi Auto anamneseAlloanamnese:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.Keadaan UmumRiwayat KesehatanTanda VitalAsesmen FisikKepalaLeherDadaAbdomenEkstremitasGenetaliaRiwayat AlergiAsesmen Risiko Jatuh (MORSE)Tatalaksana Pencegahan Pasien JatuhSkrining Gizi Berdasarkan MST (Malnutrition Screening Tool)Status FungsionalAsesmen Psiko – Sosial – SpiritualEdukasi Awal, Penjelasan tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepadaSkrining Manajemen Pelayanan PasienKebutuhan PelayananDiagnosis Keperawatan dan Rencana Keperawatan:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).                                   Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
5.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
6.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Kepala Ruangan dan Perawat.
  • Asesmen Anak (RM RI 20)

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Perawat dan Kepala Ruangan.

NoElemen:Cara Pengisian
    1.    Informasi Identitas Pasien    :Tempel Barcode: Nama, No. RM, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin, NIK, Register Rawat Inap, Tgl. Masuk dirawat dan jam.Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.Biodata:Diberi tanda check list (√) Sesuai dengan Pasien Awal Masuk.
3.Identitas Orang Tua/Penanggung Jawab:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.  
4.Riwayat Kesehatan Keluhan UtamaRiwayat Penyakit SekarangRiwayat KehamilanRiwayat KelahiranRiwayat ImunisasiRiwayat Kesehatan KeluargaRiwayat Tumbuh Kembang:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
5.Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vitalAntropomentriAsesmen nyeriPemeriksaan kulitPemeriksaan kepalaPemeriksaan perutNeuro SensoriExtremitasKebiasaan sehari-hariSkrining Gizi Anak Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)Asesmen skala jatuh (Skala Humpty Dumpty):Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).   Keterangan : Skor > 2 RESIKO TINGGI, perlu assesmen lebih lanjut oleh dietesien. Skor 1 RESIKO RENDAH, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari. Skor 0 TANPA RESIKO, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
6.Analis Data:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
7.Diagnosa Keperawatan:Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
8.Data Sosial:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
9.Data Psikologis:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
10.Hospitalisasi:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
11.Data Penunjang:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, Jika tidak dilakukan beri tanda (-).
12.Tanggal dan Jam:Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan Jam
13.Nama dan Tandatangan:Diberi Nama dan Tanda tangan  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Kepala Ruangan, Kepala TIM dan Perawat.

Tentang Aep Nurul Hidayah https://www.youtube.com/c/aepnurulhidayah

https://www.youtube.com/c/aepnurulhidayah
Pos ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

Tinggalkan komentar