PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT KOTA CIMAHI

1. PENDAHULUAN

Dalam usaha untuk meningkatkan hasil guna dan daya guna dalam pengisian formulir Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Kota Cimahi, perlu dibuat suatu petunjuk pengisian formulir rekam medis pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Kota Cimahi. Rekam Medis merupakan salah satu standar untuk mengukur kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Rekam Medis yang lengkap, benar dan terbaca akan bermanfaat sesuai dengan standar yang ditetapkan secara nasional maupun internasional.

• MAKSUD DAN TUJUAN

Petunjuk teknis pengisian formulir rekam medis ini dibuat untuk digunakan sebagai pedoman kerja dalam hal pengisian formulir rekam medis pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Kota Cimahi, dengan tujuan agar:

1. Dapat dicapai tujuan kebenaran, ketepatan, keterbacaan, keseragaman dan kelengkapan pengisian formulir rekam medis.
2. Rekam Medis dapat memenuhi fungsi secara maksimal.
3. Menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Kota Cimahi.

• PENGERTIAN
• Rekam Medis diisi oleh yang berwenang adalah petugas administrasi pelayanan, profesional pemberi asuhan sesuai dengan uraian tugas masing-masing.
• Rekam Medis diisi dengan jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
• Rekam Medis diisi dengan benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
• Rekam medis diisi dengan lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis.
• Rekam medis tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis yaitu:
  • 1 x 24 jam : rekam medis kembali dari ruangan ke rekam medis
  • 2 x 24 jam : selesai dilengkapi dan kembali ke ruang RM
• Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Kota Cimahi dibagi menjadi lima kelompok utama yaitu :
  • Kelompok rawat jalan, adalah formulir rekam medis yang diperuntukan bagi pencatatan medis rawat –jalan.
  • Kelompok Administrasi: meliputi data sosial pasien, surat pengantar rujukan, lembar hak kuasa.
  • Kelompok Profesional Pemberi Asuhan adalah lembar rekam medis yang erat kaitanya catatan medis pasien, asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien
  • Kelompok lain-lain, diantaranya diisi dengan formulir Pelayanan Kerohanian Pasien.

• KETENTUAN UMUM

Dalam ketentuan umum disyaratkan bahwa setiap Rekam Medis pasien harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Isi Rekam Medis harus lengkap, terbaca dan dapat dipertanggung jawabkan, oleh karenanya maka catatan harus ditandatangani dan diberi nama terang oleh pemberi catatan, misal: dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi dan lain sebagainya.
2. Catatan pada rekam medis sedapat mungkin menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. Jika dalam keadaan memaksa harus menggunakan singkatan dan atau simbol, maka supaya menggunakan singkatan dan atau simbol yang sudah ditetapkan Panitia Rekam Medis.
3. Khusus penulisan diagnosis diharapkan menggunakan terminologi sesuai ICD-X.
4. Setiap catatan harus mencantumkan tanggal dan jam saat pasien diperiksa atau observasi.
5. Setiap lembar Rekam Medis minimal harus mencantumkan :
   1. Nomor Rekam Medis
   1. Nama lengkap pasien
   1. Tanggal lahir pasien
6. Setiap penambahan lembar Rekam Medis yang sama harus menambahkan nomor halamanya, dengan ketentuan lembar terbaru letaknya dibawah lembar lama.

• ISI REKAM MEDIS
• REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

Isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat, terdiri dan berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut:

1. Map Cover Berkas Rekam Medis IGD (Warna Merah Muda)

Dibuatkan oleh petugas Pendaftaran IGD

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Nama Lengkap Pasien	:	Diisi Nama Lengkap Pasien
2.	Nomor Rekam Medis	:	Diisi Nomor Rekam Medis
3.	Tahun Kunjungan	:	Di beri tanda check list (√) pada tahun kunjungan atau berobat
4.	Tanda Bahaya	:	Diisi pasien alergi apa dan Infeksi apa

• Lembar Triase berisi (RM IGD 01)

Diisi oleh perawat dan dokter Triase IGD

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin
2.	Tanggal dan jam	:	Diisi dengan tanggal dan jam mulai asesmen.
3.	Sumber informasi	:	Di beri tanda check list (√) Auto-AnamnesaAllo-Anamnesa Dan ditulis Nama dan hubungan dengan pasien.
4.	Datang Ke RS	:	Di beri tanda check list (√) dan diisi Datang SendiriDiantar oleh :….Rujukan Dari : …..
5.	Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit	:	Di beri tanda check list (√) Dikirim oleh polisiTraumaNon TraumaKebidananDOA
6.	Skala Nyeri	:	Di beri tanda check list (√) sesuai pemeriksaan.
7.	Keluhan Utama	:	Diisi keluhan sesuai anamnesa
8.	Pengkajian Pasien	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

• Kolom Tindakan dan Observasi (RM IGD 01)

Diisi oleh perawat IGD

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin
2.	Asesmen awal keperawatan IGD	:	Diisi Riwayat Penyakit SekarangDiisi Riwayat Alergi : Di beri tanda check list (√) dan diisiDiisi Riwayat Penyakit Dahulu : Di beri tanda check list (√)Keterbatasan Fisik : Di beri tanda check list (√)Pengkajian fungsi aktifitas Sehari-hari : Di beri tanda check list (√)Pengkajian Risiko Dekubitus : Di beri tanda check list (√)Pengkajian Psikologi : Di beri tanda check list (√)Pengkajian sosial, ekonomi dan spiritual : Di beri tanda check list (√)Skrining Gizi : Diisi sesuai dengan pemeriksanaanRisiko Jatuh : Di beri tanda check list (√)
3.	Masalah Keperawatan	:	Di beri tanda check list (√)
4.	Rencana Tindakan	:	Di beri tanda check list (√)
5.	Kolom tindakan dan observasi	:	Diisi Tanggal, Jam, Tekanan Darah, Nadi, Saturasi, Suhu, Intake, Output, T
6.	Nama dan tandatangan	:	Diisi Nama dan tandatangan Perawat IGD

• Asesmen Gawat Darurat berisi (RM IGD 01)

Diisi oleh dokter IGD

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin
2.	Waktu mulai pemeriksaan	:	Diisi dengan Tanggal dan jam mulai pemeriksaan.
3.	Asesmen Awal Medis IGD	:	Dokter mengisi SubjektifObjektifTanda VitalKesadarn (GCS)Pemeriksaan PenunjangAsesmentDiagnosa KerjaDiagnosa BandingKebutuhan Pelayanan
4.	Planning	:	Diisi Penatalaksanaan/ Pengobatan/ Rencana Tindakan/ Konsultasi
5.	Konsul Ke	:	Diisi dokter spesialis susuai dengan diagnosa.di tulis waktu konsul.Hasil pemeriksaan di jelaskan kepada pasien dan keluarga serta dan membubuhi nama dan tanda tangan.
6.	Hasil Akhir	:	Di beri tanda check list (√) tindak lanjutRawat JalanDipulangkanMeninggalRawat Inap
7.	Keluar Rumah Sakit	:	Pulang Atas Permintaan SendiriDirujuk ke RS
8.	Tranportasi Pulang	:	Di beri tanda check list (√) Kendaraan PribadiAmbulanceKereta JenazahTransportasi Umum
9.	Nama dan Tandatangan	:	Diisi dengan Nama dan tandatangan doker IGD

• REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Isi rekam medis rawat jalan setidaknya meliputi:

1. Map Cover Berkas Rekam Medis Rawat Jalan (Warna Biru)

Untuk pasien baru dibuatkan oleh petugas Pendaftaran Rawat Jalan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Nama Lengkap Pasien	:	Diisi Nama Lengkap Pasien
2	Nomor Rekam Medis	:	Diisi Nomor Rekam Medis
3	Tahun Kunjungan	:	Di beri tanda check list (√) pada tahun kunjungan atau berobat
4	Ruangan	:	Diisi Poliklinik yang dituju
5	Kode Khusus	:	Diberi tanda check list (√) kode khusus pasien risiko meliputi Haemodialisa, Kemoterapi, Transfusi, Koma, Penyakit Menular dan lain-lain.
6	Alergi	:	Diisi Pasien alergi dengan apa
7	Golongan Darah	:	Lingkari Golongan Darah (A/ B/ O/ AB)
8	Kontrasepsi pasien/Orang tua pasien	:	Lingkari Jenis KB (MOP/ MOW/ IUD/ Suntik/ PIL/ Kondom/ Implan)

• Lembar Identitas Pasien

Pasien Baru Rawat Jalan Di Print oleh petugas Pendaftaran

• Asesmen Awal Rawat Jalan (RMRJ 01.2)

Diisi oleh DPJP Poliklinik

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien dan Tanggal Lahir.
2.	Asesmen di lakukan oleh DPJP	:	Diisi di formulir meliputi: Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Status Lokalis, Hasil Lab/ Rad, Diagnosis, Terapi.
3.	Waktu	:	Diisi dengan tanggal dan jam.
4.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tandatangan DPJP

• Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan (RM RJ 03.1)

Diisi oleh Perawat dan DPJP

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien dan Tanggal Lahir.
2.	Asesmen	:	Diisi tanggal dan jam mulai asesmenInformasi anamnesa :Auto-AnamnesaAllo-Anamnesa Nama : Hubungan dengan pasien : Riwayat Alergi :Keluhan Utama :
3.	Tanda Vital	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Risiko Jatuh	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
5.	Status Nutrisi	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
6.	Riwayat penyakit Sebelumnya	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
7.	Status Fungsional	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
8.	Data Psikososial	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
9.	Tindak Lanjut	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
10.	Perencanaan Pasien Pulang	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan Di beri tanda check list (√).
11.	Waktu	:	Diisi dengan tanggal dan jam
12.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan Nama dan tandatangan perawat dan DPJP.

• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan

(RM RJ 10)

Diisi oleh Perawat dan DPJP Poliklinik

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Poliklinik	:	Diisi poliklinik tujuan pasien
3.	Tanggal dan Jam	:	Diisi dengan jam dan tanggal pemeriksaan pasien.
4.	SOAP	:	Diisi SOAP oleh PPA yang melakukan pemeriksaan. S  :  Keluhan Pasien. O  : Hasil data pengkajian, pemeriksaan  atau pemeriksaan fisik        atau hasil temuan. A  :  Analisa dari data pemeriksaan maupun  data keluhan pasien. P  :  Diisi perencanaan mengatasi masalah  yang didapat dari analisa yang dapat diukur.
5.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan Nama dan tandatangan perawat dan DPJP.

• Daftar Ringkasan Pelayanan Rawat Jalan (Summary List) (RM RJ 12) diisi untuk pasien dengan penyakit kronis.

Diisi Oleh Perawat

1. Informasi Identitas Pasien : (Tempel Barcode : Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis).
2. Diisi riwayat alergi pasien
3. Diisi riwayat penyakit pasien meliputi Tanggal, Poliklinik Utama, Diagnosis, Penatalaksanaan (Terapi, Pemeriksaan Penunjang, Tindakan dan Nama DPJP), dan di bubuhi paraf dan nama petugas.

• Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi ( RM UM 20)

Diisi Oleh PPA (Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis, Farmasi, Rehabilitasi Medik dan Kolaboratif)

1. Informasi Identitas Pasien (Tempel Barcode : Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis).
2. Asesmen Kebutuhan Edukasi
   1. Diberi tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
   1. Beri nama dan tanda tangan oleh petugas yang melakukan asesmen.
   1. Beri nama dan tanda tangan pasien/ keluarga/ wali.
3. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Edukasi Pasien dan Keluarga.
   1. Kebutuhan Edukasi : Diisi oleh Petugas sesuai Profesinya meliputi Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis, Farmasi, Rehabilitasi Medik dan Kolaboratif. Dan diberi kode edukasi di point Kebutuhan Edukasi.
   1. Tanggal/Jam Edukasi : diisi tanggal dan jam sesuai pemberian edukasi.
   1. Durasi Waktu : diisi lamanya petugas memberikan edukasi kepada pasien/ keluarga/ wali.
   1. Metode Edukasi : diberi tanda check list (√) meliputi Diskusi, Ceramah atau Demontrasi.
   1. Media Edukasi : diberi tanda check list (√) meliputi Leaflet, Booklet, Lembar Balik atau Audiovisual.
   1. Sasaran Pasien dan Keluarga : diisi tandatangan dan nama pasien/keluarga.
   1. Edukator : diisi tandatangan dan nama Edukator.
   1. Evaluasi : diberi tanda check list (√) meliputi Re-edukasi, Re-demontrasi dan Sudah Mengerti.
   1. Tanggal Re – Edukasi : diisi tanggal dan jam sesuai tanggal Re-edukasi.

• REKAM MEDIS RAWAT INAP
  • Map Cover Berkas Rekam Medis Rawat Inap (Warna Biru)

dibuatkan oleh petugas Pendaftaran Rawat Inap

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Nama Lengkap Pasien	:	Diisi Nama Lengkap Pasien
2	Nomor Rekam Medis	:	Diisi Nomor Rekam Medis
3	Tahun Kunjungan	:	Di beri tanda check list (√) pada tahun kunjungan atau berobat
4	Ruangan	:	Pilih Berkas Rekam Medis Sesuai dengan SMF
5	Kode Khusus	:	Diberi tanda check list (√) kode khusus pasien risiko meliputi Haemodialisa, Kemoterapi, Transfusi, Koma, Penyakit Menular dan lain-lain.
6	Alergi	:	Diisi Pasien alergi dengan apa
7	Golongan Darah	:	Lingkari Golongan Darah (A/ B/ O/ AB)
8	Kontrasepsi pasien/Orang tua pasien	:	Lingkari Jenis KB (MOP/ MOW/ IUD/ Suntik/ PIL/ Kondom/ Implan)

• Pengkajian Keperawatan Perinatologi/Bayi (RM RI 21)

Diisi oleh Perawat

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Identitas Bayi	:	Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai data pasien
3.	Identitas Orang Tua	:	Diisi sesuai dengan identitas orang tua pasien.
4.	Riwayat Perinatal	:	Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai data pasien.
5.	Riwayat Intranatal	:	Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai data pasien.
6.	Pemeriksaan Tanda Vital	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
7.	Data Fisik	:	Diberi tanda check list (√) sesuai pemeriksaan
8.	Data Spiritual + Sosial	:	Diisi sesuai dengan hasil wawancara
9.	Data Penunjang	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
10.	Analisa Data	:	Diberi tanda check list (√) sesuai pemeriksaan
11.	Diagnosa Keperawatan	:	Diisi dan diberi tanda check list (√) sesuai data pasien.
12.	Tanggal	:	Diberi tanggal sesuai pemeriksaan
13.	Nama dan Tandatangan	:	Diberi Nama dan Tandatangan Kepala Tim, Perawat Jaga dan Kepala Ruangan pemeriksa

.

• Asesmen Pasien VK (RM RI 22)

Diisi oleh DPJP

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Tanggal dan jam pasien masuk	:	Di tulis sesuai tanggal dan jam pasien masuk
	DATA SUBJEKTIF
1.	Keluhan Utama	:	Di tulis sesuai wawancara dengan pasien
2.	Riwayat Obstetri	:	Di tulis sesuai wawancara dengan pasien dan hasil pemeriksaan.
3.	Riwayat Kesehatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai wawancara dengan pasien dan hasil pemeriksaan.
	DATA OBJEKTIF
1.	Keadaan Umum	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai wawancara dengan pasien dan hasil pemeriksaan.
2.	Status Nutrisi	:	Diberi tanda check list (√)
3.	Pemeriksaan Fisik	:	Di tulis sesuai wawancara dengan pasien dan hasil pemeriksaan.
4.	Analisa	:	Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien.
5.	Penatalaksanaan	:	Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
6.	Tindakan	:	Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
7.	Waktu	:	Di tuliskan tanggal dan jam pemeriksaan/asesmen
8.	Nama dan Tanda tangan	:	Di tulis nama dan tandatangan DPJP

• Asesmen Keperawatan Maternitas (RM RI 23)

Diisi Oleh Perawat/ Bidan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
A.	Keadaan Umum
1.	Tanda Vital	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
2.	Riwayat Kesehatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
B.	Asesmen sistem
1.	Kepala	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
2.	Dada	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.	Ekstremitas	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Leher	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Abdomen	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.	Genetalia	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
C.	Asesmen Risiko
1.	Risiko Jatuh (Morse)	:	Diisi sesuai dengan skoring pengkajian pasien jatuh
2.	Skrining Gizi	:	Diisi sesuai dengan skoring pengkajian Skrining gizi pasien
3.	Status Fungsional	:	Diisi sesuai dengan skoring pengkajian status fungsional pasien
4.	Asesmen Psiko-Sosial-Spiritual	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Data Penunjang	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.	Kebutuhan Edukasi	:	Diisi sesuai dengan hasil wawancara.
7.	Waktu	:	Di tuliskan tanggal dan jam pemeriksaan/asesmen
8.	Nama dan Tanda tangan	:	Di tulis nama dan tandatangan perawat yang mengkaji, Kepala Tim, Kepala Ruangan dan DPJP.

• Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah (RM RI 24)

Diisi Oleh Perawat Instalasi Bedah

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Tanggal	:	Diisi Tanggal pengkajian sebelum operasi
3.	Diagnose Pre Ops	:	Diisi Diagnosa pasien
4.	Data Perawatan Pre Operatif	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Data Perawatan Intra Operatif	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.	Data Perawatan Post Operatif	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
7.	Nama dan Tanda Tangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Asisten, Scrub Nurse, Kepala Ruangan, Circulating Nurse dan Recovery Room.

• Asesmen Awal Keperawatan Pasien ICU (RM RI 25)

Diisi Oleh Perawat ICU

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Tanggal dan jam	:	Diisi tanggal dan jam pengkajian awal masuk ICU
3.	Sumber data pengkajian	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Pemeriksaan Fisik	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Riwayat Psikososial dan Spiritual	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
6.	Risiko Cedera / Jatuh	:	Diisi sesuai dengan skoring pengkajian pasien jatuh
7.	Status Fungsional	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.	Skala Nyeri	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
9.	Skrining Gizi	:	Diisi sesuai dengan skoring pengkajian Skrining gizi pasien
10.	Hasil Pemeriksaan Penujang	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
11.	Tanggal dan Jam	:	Di tuliskan tanggal dan jam pemeriksaan/asesmen
12.	Nama dan Tandatangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Kepala Ruangan ICU, Perawat yang mengkaji dan mengetahui DPJP

• Asesmen Pasien Tahap Terminal (RM RI 26)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Yang merawat	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis siapa keluarga yang merawat.
3.	Wawasan	:	Diberi tanda check list (√) tentang penyakit terhadap pasien dan keluarga.
4.	Keagamaan/ dukungan spiritual	:	Diberi tanda check list (√) tentang spiritual terhadap pasien dan keluarga.
5.	Pemeriksaan	:	Diberi tanda check list (√), pemeriksaan meliputi Skala Nyeri, General, Saluran Cerna, Saluran Kemih, Kulit, Kardio respirasi, Sistem saraf pusat, Psikologis, Lainnya.
6.	Tanggal dan Jam	:	Diisi tanggal dan jam pemeriksaan/ asesmen
7.	Nama dan Tandatangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Perawat yang memeriksa, keluarga pasien/pasien dan mengetahui DPJP.

• Asesmen Pasien Tahap Terminal (RM RI 26)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Tempel Barcode: Nama lengkap pasien, Tanggal lahir dan Nomor rekam medis.
2.	Kewaspadaan	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
3.	Ketenangan	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
4.	Respon pernafasan	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
5.	Menangis	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
6.	Pergerakan	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
7.	Tonus Otot	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
8.	Tegangan Wajah	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
9.	Tekanan darah basal	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
10.	Denyut jantung basal	:	Diisi di kolom penilaian awal dan penilaian ulang dengan menuliskan tanggal dan jam dan skor sesuai hasil pemeriksaan/ pengkajian.
11.	Nama dan tandatangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Perawat yang menilai.

1. Rencana Asuhan Keperawatan (RM RI 28)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nama lengkap pasien, Register, Diagnosa Medis, Tanggal, Kepala Tim dan Ruangan.
2.	Diagnosa dan Rencana Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan diisi sesuai dengan diagnose.
3.	Nama dan Tandatangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Perawat yang memeriksa.

• Rencana Keperawatan Ruang Perinatologi (RM RI 29)

Diisi Oleh Perawat Ruangan Perina

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nama lengkap pasien, Register, Diagnosa Medis, Tanggal, Kepala Tim dan Ruangan.
2.	Tanggal dan Jam	:	Diisi tanggal dan jam pemeriksaan/ pengkajian
3.	Diagnosa Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Rencana Asuhan Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Nama/paraf	:	Di tulis nama dan paraf Perawat yang memeriksa.
6.	Tindakan pada bayi baru lahir	:	TindakanTanggal/jam : Diisi tanggal dan jam pemeriksaanDiberi tanda check list (√) dan tulis kegiatan yang dilakukan.Evaluasi : Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan.Di tulis nama dan paraf Perawat yang memeriks.

• Rencana Keperawatan Anak (RM RI 30)

Diisi Oleh Perawat Ruang Anak

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nama lengkap pasien, Register, Diagnosa Medis, Tanggal, Kepala Tim dan Ruangan.
2.	Tanggal dan Jam	:	Diisi tanggal dan jam pemeriksaan/ pengkajian
3.	Diagnosa Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Rencana Asuhan Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Nama/paraf	:	Di tulis nama dan paraf Perawat yang memeriksa.

• Rencana Keperawatan Anak (RM RI 31)

Diisi Oleh Perawat Ruang ICU

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nama lengkap pasien, Register, Diagnosa Medis, Tanggal, Kepala Tim dan Ruangan.
2.	Diagnosa Keperawatan	:	Masalah Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penyebab Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.	Rencana Tindakan	:	Tujuan Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan. Intervensi Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4.	Tindakan Keperawatan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
5.	Tanggal dan Jam	:	Diisi tanggal dan jam pemeriksaan/ asesmen
6.	Nama dan Tandatangan	:	Di tulis nama dan tandatangan Perawat yang memeriksa.

• Observasi Kebidanan (RM RI 33)

Diisi Oleh Bidan di Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Agama dan Status.
2.	Tanggal	:	Diisi tanggal pemeriksaan
3.	Jam	:	Diisi jam pemeriksaan
4.	Tekanan Darah (mmHg)	:	Diisi tekanan darah per menit
5.	Nadi (x/Menit)	:	Diisi denyut nadi per menit
6.	Pernafasan (x/Menit)	:	Diisi jumlah bernafas per menit
7.	Suhu (oC)	:	Diisi tubuh dalam oC
8.	DJJ	:	Diisi denyut jantung janin
9.	Skala Nyeri	:	Diisi sesuai dengan skor skala nyeri
10.	Risiko Jatuh	:	Diisi sesuai dengan skor risiko jatuh
11.	Tindakan/terapi	:	Diisi Tindakan/terapi yang dilakukan
12.	Intake (cc)	:	Diisi intake yang masuk ke tubuh
13.	Output (cc)	:	Diisi output yang keluar dari tubuh
14.	Nama dan paraf Bidan	:	Diisi Nama dan paraf Bidan

• Observasi Kebidanan (RM RI 34)

Diisi Oleh Perawat di Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, dan Ruangan.
2.	Tanggal & Jam  Pemasangan	:	Diisi Tanggal dan Jam Pemasangan
3.	Dokter yang merawat	:	Diisi nama dokter yang merawat
4.	Tabel Isian	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan

• Observasi Transfusi Darah (RM RI 35)

Diisi Oleh Perawat di Ruangan dan diketahui oleh DPJP

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin.
2.	Identitas Pasien	:	Diagnosa : Diisi Diagnosa PasienRuangan : Diisi Ruang PerawatanBagaian : Diisi KSM
3.	Anamnesis/Riwayat Transfusi	:	Pernah tranfusi : Lingkari Ya/ TidakIndikasi : Diisi alasan transfusiJumlah kantong : Diisi Jumlah / Jenis : Diisi Jenis DarahKelainan lain : Diisi kondisi kelainan pasienKelainan Hemato Imunologi : Diisi kondisi kelainan Hemato Imunologi pasien
4.	Transfusi Sekarang	:	Indikasi : Diisi lasan dilakukan transfusiJumlah Kantong : Diisi jumlah Labu DarahJenis : Diisi golongan DarahCatatan : Diisi catatan/keteranganLingkari : Hb/ L/ T/ Hct
5.	Status Transfusi	:	Diisi dengan informasi tindakan transfusi
6.	Observasi	:	Diisi dengan informasi setelah dilakukan transfusi
7.	Instruksi Dokter	:	Diisi dengan instruksi yang di berikan dokter.
8.	Ket	:	Diisi keterangan lebih lanjut mengenai transfusi darah.
9.	Laporan rekasi Transfusi darah	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan sebelum dan sesudah transfuse darah.
10.	Diketahui oleh dokter	:	Ditulis Nama dokter (cap dokter), tanda tangan, Telp dan Tanggal.

• Lembar Observasi Neonatologi (RM RI 36)

Diisi Oleh Perawat Ruangan Perina

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin.
2.	Tanggal Observasi	:	Diisi tanggal observasi
3.	Berat Badan	:	Diisi Berat Badan Pasien
4.	Catatan	:	Diisi Catatan
5.	Tanda Vital	:	Diisi Sesuai jam observasi dan hasil pemeriksaan.
6.	Minum Enteral	:	Diisi Sesuai jam observasi dan hasil pemeriksaan.
7.	Parental	:	Diisi Sesuai jam observasi dan hasil pemeriksaan.
8.	Nama dan paraf	:	Diisi Nama dan paraf petugas yang melakukan observasi.

• Lembar Pengawasan Penggunaan Alat Bantu Pernafasan (RM RI 37)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan ruangan.
2.	Tgl Masuk RS	:	Diisi tanggal masuk rumah sakit.
3.	Tabel Isian	:	Diisi Sesuai tanggal dan jam observasi dan hasil pemeriksaan.

• Pemeliharaan Cairan Pada Bayi < 1000 gram¹ (RM RI 38)

Diisi Oleh Perawat Ruangan Perina

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan ruangan.
2.	Tabel Isian	:	Diisi Sesuai dengan perhitungan cairan yang di perlukan oleh pasien.
3.	Inisial nama staf	:	Diisi dengan nama dan paraf petugas.

• Pemeliharaan Cairan Pada Bayi 1000 – 2500 gram¹ (RM RI 39)

Diisi Oleh Perawat Ruangan Perina

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan ruangan.
2.	Tabel Isian	:	Diisi Sesuai dengan perhitungan cairan yang di perlukan oleh pasien.
3.	Inisial nama staf	:	Diisi dengan nama dan paraf petugas.

• Pemeliharaan Cairan Pada Bayi > 2500 gram¹ (RM RI 40)

Diisi Oleh Perawat Ruangan Perina

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan ruangan.
2.	Tabel Isian	:	Diisi Sesuai dengan perhitungan cairan yang di perlukan oleh pasien.
3.	Inisial nama staf	:	Diisi dengan nama dan paraf petugas.

• Kartu Indeks Perawatan (RM RI 41)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Tanggal	:	Diisi tanggal perawatan
3.	Hari Rawat Ke-	:	Diisi hari rawat ke –
4.	Tanda Tanda Vital	:	Diisi sesuai hasil pemeriksaan dan di buat grafik.
5.	Lab	:	Diisi sesuai hasil lab yang di periksa
6.	I / O / B	:	Diisi sesuai Intake, Output dan Balance / 24 Jam.

• Patograf (RM RI 42)

Diisi Oleh Bidan Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	No Registrasi	:	Diisi nomor registrasi
3.	Nama Ibu	:	Diisi nama pasien
4.	Umur	:	Diisi umur pasien / tanggal lahir
5.	G:   P:   A:	:	G: Hamil Ke – P: Lahiran Ke – A: Abortus Ke –
6.	No. Puskesmas	:	Diisi kode puskesmas
7.	Tanggal	:	Diisi tanggal masuk
8.	Jam	:	Diisi jam masuk
9.	Ketuban sejak jam	:	Diisi jam awal ketuban pecah
10.	Mules sejak jam	:	Diisi jam mulai terasa mules
11.	Tabel Isian	:	Diisi Sesuai Hasil Pemeriksaan
12.	Catatan Persalinan	:	Diberi tanda check list (√) dan Di tulis sesuai dengan hasil pemeriksaan.

• Kartu Indeks Perawatan (RM RI 43)

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Tgl/Jam	:	Diisi Dengan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
3.	T.D	:	Diisi Dengan Tekanan Darah
4.	Pulse	:	Diisi Dengan Denyut Nadi
5.	Resp.	:	Diisi Dengan Pernafasan
6.	Temp.	:	Diisi Dengan Suhu Tubuh
7.	Intake	:	Diisi Dengan masukan kedalam tubuh meliputi Infuse/ Transfusi.
8.	Out Put	:	Diisi Dengan keluaran dari tubuh meliputi BAB dan BAK.
9.	Keluhan/ Tindakan/ Lain-lain	:	Diisi Dengan Keluhan/ Tindakan/ Lain-lain yang berasal dari pasien.
10.	Petugas yang menyerahkan (Nama Jelas dan Paraf)	:	Diisi Dengan nama petugas dan paraf yang menyerahkan pasien / oper shift
11.	Petugas yang menerima (Nama Jelas dan Paraf)	:	Diisi Dengan nama petugas dan paraf yang menerima pasien / oper shift

• Catatan Asuhan Gizi (RM RI 44)

Diisi Oleh Nutrisionist

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Riwayat Klien	:	Diisi Umur : Lingkari Jenis kelamin : L/ P Diisi Etnik/agama: Diisi Pekerjaan: Lingkari Pendidikan : TS (Tidak Sekolah)/ SD/ SLP/ SLA/ PT Diisi Peran dalam Keluarga: Diisi Keterbatasan Fisik : Diisi Mobilitas : Lingkari Perokok : Ya/ Tidak/ Pasif Diisi Diagnosa dokter Diisi Riwayat sosial ekonomi Diisi Riwayat medis/ kesehatan pasien/ keluarga
3.	Riwayat Gizi	:	Diberi tanda check list (√) dan Diisi sesuai dengan hasil anamnesa/ pemeriksaan.
4.	Pemeriksaan Fisik	:	Diisi sesuai dengan hasil anamnesa/ pemeriksaan.
5.	Diagnosa Gizi	:	Diisi sesuai dengan hasil anamnesa/ pemeriksaan.
6.	Intervensi Gizi	:	Diisi sesuai dengan hasil anamnesa/ perhitungan/ pemeriksaan.
7	Monitoring dan Evaluasi	:	Diisi sesuai dengan hasil terapi yang sudah dilakukan.
8	Tanggal dan Jam	:	Diisi Tanggal dan jam pemeriksaan
9	Nama dan tanda tangan	:	Diisi Nama jelas dan tanda tangan pemeriksa.

• Catatan Asupan Makanan Pasien (RM RI 45)

Diisi Oleh Nutrisionist

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Ruangan	:	Diisi ruang perawatan
3.	Tanggal masuk	:	Diisi tanggal masuk rumah sakit
4.	Diagnosa penyakit	:	Diisi diagnosa penyakit
5.	Dietisien/ahligizi	:	Diisi petugas gizi
6.	Ka. Ruangan	:	Diisi kepala ruangan
7.	Tabel Isian	:	Diisi sesuai dengan aturan pengisian dari instalasi gizi.

• Surveilan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi RSUD CIbabat Cimahi (RM RI 46)

Diisi Oleh Perawat IPCLN

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Ruangan, Nomor Rekam Medis, Tanggal masuk, DIagnosa Masuk, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir.
2.	Faktor Risiko	:	Diberi tanda check list (√)
3.	Infeksi Luka Infuse dan IADP	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diberi tanda check list (√)
4.	Infeksi Saluran Kemih (ISK) karena pemasangan kateter menetap	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
5.	Pnumonia	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
6.	Infeksi Daerah Luka Operasi (IDO)	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diberi tanda check list (√)
7.	Pemakaian antibiotika	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diberi tanda check list (√)
8.	Nama dan tanda tangan	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan petugas IPCLN dan Kepala Ruangan.

1. Penandaan Lokasi Operasi (RM RI 47)

Diisi Oleh DPJP

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Prosedur	:	Diisi prosedur operasi yang akan dilakukan.
3.	Tanggal Prosedur	:	Diisi janggal/ jadwal operasi yang akan dilakukan.
4.	Gambar	:	Tandai (lingkaran ceklist) daerah mana yang akan di lakukan operasi.
5.	Mengisi pernyataan	:	Nama Pasien, Tanggal Lahir, No. Rekam Medis dan tandatangan.Nama DPJP dan tandatangan.

ab.     Penandaan Lokasi Operasi THT (RM RI 48)

Diisi Oleh DPJP

Terlampir

ac.     Pemeriksaan Pra Anestesi / Sedasi (RM RI 49)

Diisi Oleh DPJP

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Assesmen Pra Anestesi/ Sedasi	:	Diisi sesuai dengan anamesa dan pemeriksaan pasien.
3.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tandatangan petugas/ perawat asesmen.

ad.     Cheklist Keselamatan Pasien (RM RI 50)

Diisi Oleh Perawat dan DPJP

Terlampir

ae.     Persiapan Operasi (RM RI 51)

Diisi Oleh Perawat Ruangan dan Perawat IBS

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Klasifikasi operasi	:	Diberi tanda silang (x) : Cito, Elektif, ODS.
3.	Diagnosa	:	Diisi dengan diagnose.
4.	Waktu Operasi	:	Diisi dengan tanggal dan jam operasi.
5.	Rencana Tindakan	:	Diisi dengan tindakan yang akan dilakukan.
6.	Nama Ahli Bedah	:	Diisi dengan nama ahli bedah.
7.	Perjanjian dengan perawat IBS	:	Diisi dengan Nama, Tanggal dan jam.
8.	Observasi tanda vital	:	Diisi dengan pemeriksaan tanda vital pasien
9.	Keadaan Pra Bedah	:	Diisi dengan pemeriksaan pasien
10.	Persiapan pasien	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diberi tanda silang (x)
11.	Persiapan Administrasi	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan diberi tanda silang (x)
12.	Pembatalan Tindakan	:	Diisi dengan penyebab dan alasan
13	Tanggal	:	Diisi tanggal
14	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Perawat IBS dan Perawat ruangan

ae.       Laporan Anestesi dan Sedasi (RM RI 52)

Diisi Oleh Penata Anetesi dan Dokter Anestesi

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir dan Jenis Kelamin.
2.	Penilaian Pra induksi	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
3.	Diagnosa, Petugas Anestesi dan Dokter Bedah	:	Diisi sesuai dengan diagnose dan yang memberikan pelayanan.
4.	Jenis Anastesi	:	Diisi Sesuai dengan Jenis Anestesi
5.	Blokade Regional	:	Diisi Sesuai layanan yang di berikan.
6.	Premedikasi, Medikasi, Cairan dan Intake Output	:	Diisi Sesuai layanan yang di berikan.
7.	Monitoring	:	Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan.
8.	Sectio Cesaria	:	Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan bayi.
9.	Observasi Pasien di Ruang Pemulihan Pasca Anestesi Sedasi	:	Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan.
10.	Aldrete Score	:	Diisi sesuai dengan skoring.
11.	Bromage Score	:	Diisi sesuai dengan skoring.
12.	Steward Score	:	Diisi sesuai dengan skoring.
13.	Derajat Pasien	:	Diisi sesuain dengan jam pindah dan Ruangan.
14.	Instruksi Pasca Anestesi	:	Diisi dengan tindakan yang di berikan.
15	Nama dan Tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan penata anestesi dan dokter anestesi.

af.      Laporan Partus (RM RI 54)

Diisi Oleh DPJP Bedah yang melakukan operasi.

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Laporan Operasi	:	Diisi dengan hasil operasi yang telah dilakukan oleh DPJP.

ag.     Laporan Kuret (RM RI 55)

Diisi Oleh DPJP Ginekologi yang melakukan operasi

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Lembar Isian	:	Diisi sesuai dengan hasil pemeriksan dan operasi. Diisi tanggal operasiDiisi jam OperasiDiisi nama petugas anesthesiDiisi nama DPJP Ginekologi yang melakukan operasiDiisi nama asisten yang membantu DPJP yang melakukan operasiDiisi dengan hasil operasi.
3.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan DPJP Ginekologi pelaksana operasi.

          ah.  Ringkasan Persalinan (RM RI 56)

Diisi Oleh Perawat dan diketahui oleh DPJP yang menolong persalinan.

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Ringkasan Persalinan dan Masa Nifas		Diisi sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan pasien.
3.	Nama dan tandatangan		Diisi dengan nama dan tanda tangan DPJP pelaksana persalinan.

          ai.    Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning) (RM RI 59)

Diisi Oleh Perawat atau bidan di ruang perawatan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Rekam Medis, Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin dan Ruangan.
2.	Harus dilengkapi dalam 24 jam.	:	Diisi saat pasien dinyatakan pulang. Diisi nama perawat, tandatangan, tanggal dan jam asesmen.
3.	Data  yang Diisi ketika pasien pulang	:	Diagnosa medis : Diisi diagnoseMotivasi tindakan pada saat pulang/pindah : Diisi edukasi tetang perawatan penyakit saat keluar rumah sakit.Diet :Diisi edukasi tetang intake pasien.Berkas dokumen yang dibawa : meliputi Resume Pasien Pulang, Surat Istirahat Dokter, Surat Kematian (jika pesien pulang meninggal) dan Penunjang Medis.
4.	Tanggal dan jam	:	Diisi dengan Tanggal dan jam pengisian.
5.	Nama dan tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Perawat/bidan dan pasien/keluarga.

          aj.    Permohonan Cuti Perawatan (RM RI 60)

Diisi Oleh Perawat atau bidan di ruang perawatan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Informasi Identitas Pasien	:	Diisi Nomor Nama lengkap pasien, Tanggal Lahir, Rekam Medis dan Ruangan.
2.	Permohonan Cuti Perawatan	:	Diisi dengan Jumlah Hari, tanggal ijin/cuti dan/atau jam.Diisi Nama Pemohon Ijin atau Cuti.NamaNo KTP/ SIM/ PasportHubungan dengan pasienAlamat PemohonNo Telepon
3.	Tanggal	:	Diisi dengan tanggal pembuatan
4.	Nama dan tandatangan	:	Diisi nama dan tandatangan pemohonan.

          aj.    Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

                  (RM RI 60)

Diisi Oleh Pembuat pernyataan

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)	:	Diisi Nama dan Alamat yang membuat pernyataan (Pasien Sendiri/ Istri/ Suami/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Kakak/ Adik/ Teman/ Kerabat.Diisi Identitas Pasien (Nama/ Tempat Tanggal Lahir dan No. Rekam Medis)Mengisi alasan APS.
2.	Tanggal	:	Diisi dengan tanggal pembuatan APS
3.	Nama dan Tandatangan	:	Diisi dengan nama dan tandatangan pembuat pernyataan dan 2 orang saksi.

          ak.  Rekonsiliasi Obat (RM RI 62)

Diisi Oleh Perawat dan DPJP

Terlampir

          al. Kartu Obat Pasien (RM RI 63)

Diisi Oleh Perawat DPJP dan Petugas Farmasi

No	Elemen	:	Cara Pengisian
1.	Kartu Obat Pasien	:	Diisi Nama Pasien, No Rekam Medis dan Tanggal Lahir.Diisi Nama DPJP, Diagnosa, Berat Badan, Tinggi Badan dan Alergi.
2.	Intruksi Obat	:	Diisi Oleh DokterDiisi Nama dokterDiisi Nama obat, kekuatan dan bentuk sediaan.Diisi aturan pakai dan rute pemberian.Diisi jumlah obatDiisi tanggal mulai dan paraf dokterDiisi tanggal stop dan paraf dokter
3.	Penyiapan Obat Oleh Depo Farmasi Setiap Hari	:	Diisi setiap kolom dengan jumlah yang diminta oleh dokter.Dan dilingkari oleh petugas farmasi setelah obat di berikan.