1. Konsep Dokumentasi
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Tujuan Dokumentasi
Adapun tujuan dokumentasi adalah sebagai berikut:
a. Sebagai sarana komunikasi Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
1) Ke bawah untuk melakukan instruksi
2) Ke atas untuk memberi laporan
3) Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
1) Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
2) Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
3) Membantu tim dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
b. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
c. Sebagai sarana informasi statistic.
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai sarana pendidikan.
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jawab profesi rekam medis
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi rekam medi.
2. Perlindungan hokum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan.
Manfaat Dokumentasi
a. Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
b. Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
d. Aspek Keuangan
Dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien yang dapat digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.
e. Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
f. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
g. Aspek Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kebidanan.
h. Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat membantu dalam peningkatan mutu asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi yang dilakukan bias berguna untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasikan dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
i. Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehingga dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan.
j. Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
k. Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan.
Syarat Dokumentasi
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa syarat sebagai berikut:
a. Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan hindari istilah sulit.
b. Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
d. Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
e. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7 langkah varney).
f. Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
g. Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
2. Teknik Pendokumentasian
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :
a. Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan catatan naratif
• Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
• Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
• Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif
• Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
• Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
• Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
• Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
• Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien.
• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
• Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
b. Flow sheet /checklist
Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit
gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Model Pendokumentasian
Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.
a. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
1) Pengertian
POR merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien/klien , merencanakan terapi, diagnose, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien/klien.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalh klien. System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan pada klien.
POR adalah model yang memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
2) Keuntungan dan kerugian POR
• Keuntungan
1. Lebih menekankan pada masalh klien
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
3. Daftar masalah yang bakan membantu mengingatkan petugas untuk perhatian.
4. Daftar yang perlu di intervensidijabarkan dalam rencana tindakan.
• Kelebihan
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan.
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul maslah baru.
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
4. Pencatatn yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
3) Komponen dasar POR :
a. Data dasar
Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien, mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Umumnya dokter bertanggung jawab melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, sedangkan bidan/perawat bertanggungjawab pada riwayat dan pengkajian data tentang kondisi pasien serta pemenuhan kebutuhan pasien.
Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan data dasar unit bedah.
Data dasar ini bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar ini akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.
b. Daftar masalah
Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini bisa berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratoirum/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah sosial.
Dalam catatan dokter, dikenal sebagai medical problem/ diagnosis medis, terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda/gejala, hasil laboratorium yang patologi, masalah sosial ekonomi yang berkaitan dengan kesehatan daJam perawatannya. Dalam dokumentasi kebidanan, daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi: diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi keperawatan, daftar masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau masalah lama sudah teratasi.
Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya. Semua masalah diberi tanda atau label sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik, aktif atau non aktif. Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan. kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah ini diatur secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien.
c. Rencana awal
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Dokter mend okumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis (Medical Plan). Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan pendidikan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya. Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal dimasukkan dalam Planning, termasuk di dalamnya catatan tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektifan asuhan.
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini, antara lain : Catatan Berkesinambungan ata lembar alur (Flow Sheet), Catatan Naratif (Notes) dan Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge). Catatan Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan cepat. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien, antara lain menggunakan format SOAP Notes, SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes.
b. Source Oriented Record (SOR)
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam model ini, umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti
Pada umumnya, catatan model Source Oriented Record ini mempunyai enam bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan/kebidanan dan laporan khusus lainnya.
c. Charting by Exception
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain :
1. Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
2. Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.
4. Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.
6. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
7. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumentasi CBE ini, antara lain :
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat/dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatan perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi informasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana- perawatan.
2. CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah terdaftar (Registered Nurse, RN). Ursur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedangkan tidak semua perawatnya RN, mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistem CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan menaati standar praktik.
5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal (hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi untuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yangmembutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskipun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan.
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE:
1. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas
2. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
3. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk
d. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks
Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. Informasi yang terdapat dalam Kardex, antara lain:
1. Data pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan.
2. Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah.
3. Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan, diit, infus, konsultasi.
4. Tes diagnostik :.tanggal dan hasilnya.
5. Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan.
Model dokumentasi dengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan, antara lain: kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan, kadang-kadang data yang dimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/ asuhan.
e. Sistem Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian clan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik, antara lain : akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneiiti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi, adalah : malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosakata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dart biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.
Hambatan pengenalan sistem komputerisasi Keperawatan dan kebidanan Bering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan urttuk mengembangkan dan menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:
1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hash. nyata.
2. Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi. Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
3. Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi komputer.
4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa di antaranya dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas, akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di luar orgaiusasi data.
6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan sistem, informasi komputer. Variasi dalam menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan.
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat, bahwa komputer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles, 1997 cit. Iyer and Champ, 2005).
8. Komputerisasi sangat mahal. Hardware, software, pendidikan staf dan komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan sistem komputerisasi.
Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sebagai berikut:
1. Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan. Bidan tidak perlu lagi menanyakan, “Bisakah Anda membaca instruksi itu?”
2. Catatan yang siap tersedia. Catatan medis pasien harus selalu siap untuk digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinaya harus sesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia.
3. Produktivitas bidan/perazuat membaik. Penelitian menunjukkan bahwa perwat menghabiskan waktunva sampai 50% untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan informasi pasien (Bowles, 1997 cit. Iyer and Chalnp, 2005). Dengan sistem komputerisasi, tenaga kesehatan termasuk bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis, sehingga lebih banyak waktu untuk merawat pasien. Penelitian lain menyebutkan bahwa, setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan 43% untuk membantu higiene pasien. Sistem inivrmasi komputer dapat menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke, menu atau barcode scanner dibanding pencatatan manual.
4. Mengurangi kerusakan cafatan. Kerusakan catatan modik lebih. sulit terjadi jika menggunakan sistem kamputerisasi. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Proses ini sering diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual dengan memberikan tanda kurung pada data yang salah, menambah informasi yang benar clan memberikan alasan terhadap perubahan data, seperti “catatan salah.” Catatan waktu pada program software menunjukkan waktu yang tepat saat data dimasukkan, sehingga tidak mungkin untuk menggantinya. Lebih jauh lagi, program software umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data, sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang masuk setelah data tersebut disimpan.
5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidnnan/keperawatan. Sistem komputerisasi memudahkan pengkajian data pasien.
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan. Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis sejak pemasukkan data dengan mengurangi/menghilangkan catatan yang berlebihan.
7. Saran, pengingat dan peringatan Minis. Penetapan prioritas clan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan, saran dan pengingat klinis dalam program komputer.
8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi. Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat diurutkan dan dicetak sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh pencatatan manual. Sebagai contoh, bidan dapat meminta semua daftar data yang menggambarkan kondisi pasien atau mencetak semua catatan penyuluhan.
9. Laporan tercetak secara otomatis. Sistem komputerisasi harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan rutinitas menyalin informasi untuk keperluan tertentu.
10. Dokumentasi sesuai standar profesi.
11. Peningkatan rekrutmen dan retensi fenaga. Komputer cenderung meningkatkan kepuasan dan semangat kerja, merupakan keuntungan signifikan mencegah keluar masuknya pegawai.
12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil.
13. Ketersediaan data.
14. Pencegahan kesalahan pemberian obat.
15. Mempermudah penetapan biaya. Dengan sistem dokumentasi komputer, kemampuan menetapkan biaya berdasarkan asuhan yang aktual mengalami perbaikan.
16. Mencetak instruksi pemulangan.
Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut:
Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005): pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif; dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Meskipun demikian, komputer juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu.
Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.
Privasi, meliputi hak individu untuk emnetukan kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan.Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup. Keamanan, meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi.
Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi
Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan sistem informasi komputer. Menurut Pasternack (1998, cit. Iyer and Champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:
1. Peraturan lama: cari daftar klien yang besar; Peraturan baru: besar bukan berarti lebih baik.
2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar; Peratu ran baru: beli software hanya yang diperlukan saja.
3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer; Peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan; Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.
5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya; Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.
6. Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi; Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.
4. Metode pendokumentasian
5. Sistem pengumpulan data pelayanan kesehatan
a. RS
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
1. Sistem penyelengaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan), kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau computer
Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unir pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
2. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
• Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
• Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
3. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat 2 cara penyimpanan :
• Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medic
• Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
1. RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
2. RM 2, Masuk darurat
3. RM 3, Anamnesa
4. RM 4, Grafik
5. RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
6. RM 6, Catatan perawatan/bidan
7. RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
8. RM 8, Ringkasan keluar
9. RM 9, Daftar kontrol istimewa
10. RM 10, Laporan operasi
11. RM 11, Laporan anestesi
12. RM 12, Riwayat kehamilan
13. RM 13, Catatan persalinan
14. RM 14, Laporan persalinan
15. RM 15, Identifikasi bayi
16. RM 15a, Lemar konsultasi
17. RM 16, Inek ringkasan diagnose
18. RM 17, Catatan piliklinik
19. RM 18, Hasil laboratorium
20. RM 19, Penempelan salinan resep
21. RM 20, Lembaran Obstetrik
b. Puskesmas
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medik Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :
1. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
2. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
3. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan
• Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
• Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
4. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. F 1,Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian.
c. BPS (Bidan Praktek Swasta)
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
• F 1, KIA
• R 1, laporan KB
• K IV, akseptor baru (CU)
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan
AEP NURUL HIDAYAH 